هنگامی‌که معاينات اوليه از بيمار به عمل آمد و تاريخچه پزشكي بررسي و مشاوره‌هاي لازم صورت گرفت نوبت به طرح‌ريزي درمان ايمپلنت است. ميزان اطلاعات موردنیاز كه بايد در حين فاز طرح‌ريزي درمان جمع‌آوري شود از بيماري به بيمار دیگر متفاوت است. چارت درماني در انتخاب طرح درمان به كلينيسين كمك می‌کند. به‌علاوه در این چارت گزينه‌هاي درماني و ملاحظات مربوطه به‌صورت جداگانه در سه بخش قوس بي‌دنداني كامل، بي‌دنداني پارسيل و تك دنداني بیان‌شده است.
فتوگرافي‌هاي تهيه شده از بيمار اغلب در ارزيابي شرايط فاسيال و دهاني بيمار كمك‌كننده است. اين موضوع به‌ویژه در مورد طرح‌ريزي درمان در ناحيه استتيك صدق می‌کند. فتوگرافي‌هاي تهيه شده از لبخند بيمار، دندانها، كانتور لثه‌اي و پاپيلا مي‌تواند آگاهي‌هاي ارزشمندي را در هنگام تعيين طرح درمان بيمار در اختيار گذارد. بررسي مجدد فتوگرافي‌هاي بيمار مي‌تواند در توجه بيشتر به نواحي كه پتانسيل بروز مشكل در آنها زياد است كمك‌كننده باشد. هنگام لبخند زدن بيمار چه ميزان از لثه او نمايان مي‌شود؟ آيا بين سمت راست و چپ تقارن وجود دارد؟ آيا مشكلي در ارتباط با استتيك وجود دارد كه در حين معاينات بيمار بدان توجه نشده باشد؟ آيا نقصي در ريج وجود دارد كه در كاشت ايمپلنت اختلال ايجاد كند و يا مشكل استتيك پديد آورد؟
ريج بي‌دنداني كه قرار است در آن ايمپلنت كاشته شود بايد از جنبه‌هاي مختلف ارزيابي شود. ريج بايد عرض و ارتفاع كافي داشته باشد تا دورتادور ايمپلنت كاشته شده را استخوان در برگيرد. علاوه بر اين رابطه فضايي ريج نسبت به دندان مجاور و يا قوس مقابل مي‌بايست ارزيابي گردد. ريج ممكن است استخوان كافي براي در برگرفتن ايمپلنت را دارا باشد. اما در اثر آتروفي ممكن است شرايط به‌گونه‌ای تغییریافته باشد كه ايمپلنت كاشته شده نسبت به دندان مجاور بسيار لينگوالي تر و يا اپيكالي‌تر قرار گیرد .
در چنين شرايطي درمان‌هاي رستورتيو يا نگه‌دارنده ممكن است با مشكل روبه‌رو شوند. يك ريج بي‌دنداني ممكن است به‌گونه‌ای زاویه‌دار شده باشد كه قرار دادن مناسب ايمپلنت امکان‌پذیر نباشد. اندركات شديد مي‌تواند خطر پرفوراسيون كورتيكال پليت را حين دريل كردن افزايش دهد. وقوع پرفوراسيون مي‌تواند خطری جدي در پی داشته باشد. به‌ویژه اگر در مجاورت يك ساختار حياتي مانند يك رگ خوني بزرگ رخ دهد حتي درصورتی‌که بتوان بدون رخداد مشكل كاشت ايمپلنت را در يك ريج آتروفيك انجام داد، مشكلات مرتبط با استتيك نگران‌كننده مي‌باشد.
در بيماري با خط لبخند بالا، تقعر ريج سمت باكال در زير رستوريشن ممكن است ديده شود. اگمنتاسيون بافت نرم يا سخت ناحيه می‌تواند اين تقعر را كمتر سازد. راه ديگر شامل افزودن پرسلن یا آكريل صورتي به رستوريشن نهايي است.
با قالب‌گيري اوليه و ثبت بايت بيمار مي‌توان كستهاي مطالعه مانت شده‌اي آماده نمود كه توسط آن مسائل مربوط به اكلوژن بيمار مورد ارزيابي قرار گيرد. وجود يك كست مطالعه اجازه مي‌دهد كه وضعيت داخل قوسي مانند فضاي مزيوديستالي، موقعيت ريج بی‌دندانی و نيز مسائل مرتبط با قوس مقابل مانند فضاي بين قوسي (اینتراكلوزالي) به‌خوبی بررسي شود . چنانچه اين مسائل به‌طور دقيق موردتوجه قرار گيرند، از مشكلات بعدي كه حين جراحي يا فاز رستوریتيو ممكن است رخ دهد پيش‌گيري مي‌شود. كست مطالعه آتروفي ريج در بعد باكو- لينگوالي و اكلوزالي- اپيكالي را نشان می‌دهد. نكته ديگري كه در طرح‌ريزي درمان ايمپلنت بايد بدان توجه كرد، ساختاری‌های آناتوميك مي‌باشد. كشش و قدرت عضلات، عادات دهاني، پروفايل صورت و ساپورت نسبي همگي نقش مهمي در طرح درمان دارند. نقشي كه هر يك از اين عوامل در طرح درمان كلي دارند به فاكتورهاي زيادي بستگي دارد. چند دندان را بايد جايگزين كرد؟ آيا آگمنتاسيون بافت نرم يا سخت لازم است؟ چه نوع پروتز موقتي مورداستفاده قرار مي‌گيرد؟ مشكلات استتيك چه هستند؟ آيا رستوريشن نهايي ثابت است يا متحرك؟ آيا ایمپلنت‌ها بلافاصله پس از كاشت تحت نيرو قرار مي‌گيرند؟
يك فاكتور ضروري در آگمنتاسيون استخوان توانايي در بستن فلپ به‌صورت اوليه(Primary closure) مي‌باشد. قرار دادن ايمپلنت و اگمنتاسيون استخوان به‌صورت هم‌زمان سبب ايجاد فشار بر روي فلپ مي‌شود. چنانچه اين فشار در اثر عوارضي مانند كشش زياد عضلات ناحيه پري‌اورال افزايش يابد مي‌تواند سبب باز شدن خط برش و شكست درمان گردد. ارزيابي قدرت عضلات پري‌اورال و ميزان كشش آنها روشي ارزشمند است كه امکان بستن فلپ بدون وجود كشش را نشان دهد. عادات دهاني، پروفايل صورت، ميزان ساپورت نسبي، فاكتورهاي كليدي ديگر هستند كه در اين پروسه بايد مدنظر قرار گيرند. آنها نيز مي‌توانند بر درمان جراحي يا رستوريتیو تأثیرگذار باشند. به‌طور مثال، اگر ريج قدام ماگزيلا داراي آتروفي شديد باشد، بايد به ساپورت لبي در پروتز نهايي توجه داشت. در چنين شرايطي، ساپورت لبی ممكن است تعیین‌کننده نوع پروتز نهايي باشد كه از نوع پروتز متحرك يا نوع هيبريد گردد.
اطلاعاتي كه در اين پروسه جمع می‌شود در تعيين طرح درمان نهايي و پيشبرد مراحل درماني نقش مهمي دارد. پرسش‌هايي كه نياز به پاسخ دارند شامل این موارد هستند: آيا جراحي كاشت ايمپلنت‌ها بايد به‌صورت يك مرحله‌اي باشد يا دومرحله‌ای؟ آيا ايمپلنت‌ها را بايد بلافاصله در ساكت دندان كشيده شده قرارداد يا به‌صورت تأخيري قرارداد؟ آيا ايمپلنت‌ها را بايد بلافاصله Temporized نمود يا تحت Load قرارداد؟
هر بيمار ويژگي‌هاي خاص خود را دارد كه بايد در پروسه تصميم‌گيري موردتوجه قرار گيرد. هنگامی‌که قرار باشد ايمپلنت در ساكت دندان كشيده شده قرار گیرد بايد ثبات اوليه در زمان كاشت براي ايمپلنت حاصل گردد. بدين منظور لازم است كه mm 5-4 از استخوان در ناحيه اپيكال ساكت دندان خارج‌شده وجود داشته باشد. به‌علاوه چه پيوند استخوان انجام شود يا نشود، ساكت بايد پتانسيل فراهم ساختن استئواينتگريشن پيرامون ايمپلنت را داشته باشد.
هنگامی‌که روش يك مرحله‌اي كاشت ايمپلنت مدنظر قرارمی گیرد بايد شرايط مشابهي وجود داشته باشد. هرچند در تكنيك يك مرحله‌اي كانتور و قوام مناسب لثه ازجمله لثه كراتينيزه كافي بايد موجود باشد.
هنگامی‌که بارگذاری فوری يا تحويل پروتز موقت بر روي ایمپلنت‌ها مدنظر باشد به نكات ديگري نيز بايد توجه شود. اعمال نيرو به ایمپلنت‌ها (Loading) يعني ايمپلنت در فانكشن اكلوزالي و يا فشارهاي بالقوه ناشي از محيط دهان قرار داده شود. اعمال نيرو به يك ايمپلنت مي‌تواند خطرات بالقوه‌اي را در رابطه با استئواينتگريشن در پي داشته باشد. شرايط خاصي نتيجه درمان را تحت تأثير قرار مي‌دهد. به‌طور مثال ايمپلنت‌هايي كه به هم اسپیلینت شده‌اند و داراي cross-arch stabilization هستند مي‌توانند تحت پروتكل بارگذاري فوري (immediate loading) قرار گيرند. اما اعمال نيرو بر تك ايمپلنت پس از قرار دهی آن مي‌تواند ريسك قابل ملاحظه‌اي را در پي داشته باشد. چنانچه لازم باشد يك تك ايمپلنت را بلافاصله پس از قرار دهی رستور نمود بايد روكش موقت به‌گونه‌ای ساخته شود كه تحت هيچ نيروي اكلوزالي قرار نگيرد. توجه به تمام اين فاكتورها در تعيين روش‌ها و مراحل درماني موردنیاز مي‌باشد.
تهيه يك wax-up از نتيجه نهايي كار در طرح‌ريزي مناسب درمان سودمند است. در بيماران با بي‌دنداني نسبي تهيه يك wax-up از موقعيت ایده آل دندان رستور شده مي‌تواند راهنماي خوبي براي جراح و دندان‌پزشک رستورتيو باشد و بدين ترتيب جراح می‌تواند بررسي بهتري از موقعيت دندان در مقايسه با ريج باقی‌مانده به عمل آورد. موقعيت ايمپلنت و نياز بالقوه براي پيوند استخوان پيش از جراحي آشكار مي‌شود و بنابراين بيمار و دندان‌پزشک رستورتيو از خطرات و مشكلات احتمالی درمان كاملاً آگاه مي‌شوند. انجام wax-up سبب می‌شود كه دندان‌پزشک رستورتيو بتواند نتايج فانكشنال و استتيك درمان را تعيين نمايد. با اين كار تعداد نيازمند به رستوريشن بهتر آشكار مي‌گردد. موقعيت و تعداد ايمپلنت‌هاي لازم براي ساپورت رستوريشن به‌طور صحيح تعيين مي‌گردد و بنابراين به ساخت پروتزي بادوام زياد و فانكشن و استتيك مناسب كمك مي‌كند.
دندان‌پزشک رستورتيو مي‌تواند در مورد طرح پروتز نهايي با بيمار مشورت كند. پروتز متحرك باشد يا ثابت؟ پاسخ به اين پرسش مي‌تواند در تعيين موقعيت ایمپلنت‌ها حين جراحي اثر گذارد.پروتز متحرك و يا هيبريد نياز به كاشت ايمپلنت در موقعيت‌هاي مشابه آنچه در پروتز ثابت لازم است ندارد. اين موضوع خود مي‌تواند نياز به ساير درمان‌ها نظير بازسازي ريج يا سينوس ليفت را مرتفع سازد. در بيماران با بي‌دنداني كامل عاقلانه است كه دنچر فعلي بيمار مورد ارزيابي قرار گيرد آيا دنچر داراي تطابق كافي است؟ آيا ارتفاع عمودي صحيح است؟ چه ميزان ساپورت نسبي توسط فلنج دنچر موردنیاز است؟ پاسخ به اين پرسش‌ها راهنماي مناسبي براي طرح‌ريزي بهترين طرح درمان مي‌باشد. چنانچه بيمار بي‌دندان خواستار يك پروتز متحرك متكي بر ايمپلنت است و در حال حاضر هيچ پروتزي متحركي ندارد توصيه مي‌شود كه ابتدا ارتفاع عمودي اكلوژن بيمار تعيين شود. چه بيمار كانديد پروتز متحرك باشد و چه ثابت، اين اطلاعات مي‌تواند بر چگونگي كاشت ایمپلنت‌ها تأثیر گذارد.
استنت راديوگرافيك براي جراحي
ارزيابي راديوگرافيك يك بخش مهم در طرح‌ريزي درمان ايمپلنت است. در طي اين مرحله ريج مورد بررسي قرار می‌گیرد تا روشن شود كه آيا داراي ويژگي‌هاي لازم بر كاشت ايمپلنت مي‌باشد يا خير. هرچند پرسشي مطرح مي‌شود: چگونه مي‌توان مكان موردنظر براي قرارگيري رستوريشن نهايي را بر روي راديوگرافي منطبق نمود تا ارزيابي‌هاي لازم انجام گیرد؟ اين كار به بهترين نحو توسط يك استنت راديوگرافيك انجام می‌شود.
براي اين كار wax-up تهیه‌شده در فاز طرح‌ريزي درمان، دوبلیكيت شده از آن‌یک استنت آكريليك ساخته مي‌شود. به‌منظور قابل ديده شدن اين استنت در راديوگرافي بايد از ماركرهاي راديوگرافيك بهره برد. اغلب اين ماركرها را در سطوح باكال یا لينگوال و يا در مركز دندان آكريليك قرار مي‌دهند. از سولفات باريم كه راديواپك است، مي‌توان براي پر کردن فضاي داخلي دندان در استنت استفاده كرد.
صرف‌نظر از این‌که چه روشي براي ساخت استنت راديوگرافيك به‌کاربرده شود نتيجه‌اي كه حاصل مي‌شود امكان ايجاد ارتباط بين نواحي موردنظر در راديوگرافي با مكان‌هاي داخل دهاني است. تكنيك‌هاي كامپيوتري بسيار زيادي به بازار عرضه شده‌اند كه اين رابطه را برقرار مي‌نمايند اما همه آنها نيز متكي بر استفاده از استنت‌هاي راديوگرافيك هستند.
CBCT, CAT Scan, Denta Scan
هنگامی‌که استنت راديوگرافيك ساخته شد در دهان بيمار قرار مي‌گيرد تا ارزيابي راديوگرافيك از ريج بيمار حاصل شود. معمولاً يك راديوگرافي پري‌اپيكال يا پانوراميك تهيه مي‌شود. در بيشتر موارد با انجام اين كار طرح‌ريزي درمان ايمپلنت كامل مي‌شود. چنانچه اين راديوگرافي‌ها به‌علاوه ساير اطلاعات موجود كافي باشد كاشت ايمپلنت صورت مي‌گيرد. هرچند مواقعي وجود دارد كه اين راديوگرافي‌ها کفایت‌کننده نيستند و انجام بررسي‌هاي راديوگرافيك بيشتري موردنیاز است. هنگامی‌که پرسش‌هايي در مورد فضاهاي آناتوميك و يا حجم استخوان موجود مطرح است و مسلماً نمي‌توان با يك راديوگرافي دوبعدي پاسخ دقيقي به آنها داد. در چنين مواردي لازم است كه بيمار تحت انجام راديوگرافي‌ها سه‌بعدی مانند CAT Scan يا CBCT قرار گيرد. بيمار حين تهيه اين راديوگرافي استنت راديوگرافيك را در دهان دارد. مزيت اصلي اين راديوگرافي‌های سه‌بعدی تهيه يك نماي باكو-لينگوالي از ريج است. بنابراين توسط این‌گونه راديوگرافي‌ها مي‌توان سايز ريج را در دو بعد باكولينگوال و اپيكو كرونال تعيين كرد. فاصله تا ساختارهاي آناتوميك مهم زيرين را توسط این‌گونه راديوگرافي‌ها مي‌توان ارزيابي كرد. اندركات‌هاي موجود در ريج و نيز موقعيت پليت‌هاي باكال و لينگوال قابل بررسي مي‌باشند. علاوه بر اين با استفاده از استنت راديوگرافيك مي‌توان موقعيت مطلوب قرارگيري رستوريشن نهايي را با توجه به موقعيت ريج زيرين ارزيابي نمود. سپس مي‌توان اين استنت را در هنگام جراحي در داخل دهان قرارداد تا به‌عنوان راهنما در تعيين موقعيت مناسب ايمپلنت عمل نمايد. با استفاده از چنين تدابيري مشكلات حين كار و شكست درمان كاهش مي‌يابد. پس از انجام راديوگرافي و جمع‌آوري اطلاعات لازم اين داده را مي‌توان بر روي كاغذ يا فيلم راديوگرافي چاپ نمود و يا در يك ديسك ذخيره نمود. نرم‌افزارهاي گوناگوني موجود مي‌باشند كه مي‌توان با كمك آنها و اطلاعات به دست آمده از اين راديوگرافي‌هاي سه‌بعدی بررسي‌هاي لازم را انجام داد و از مشكلات پيش‌گيري نمود.
دکتر امید مقدس
