دکتر مسعود حاتمی‌
متخصص بیماری‌های دهان، فک و صورت

یک روز آرام و خلوت، آقایی قد بلند با صورتی کشیده و با کت و شلوار وارد بخش شد. نگرانی در نگاهش موج می‌زد. یک پاکت نامه به دستم داد. موضوع نامه، مشاوره‌ای از بخش گوش و حلق و بینی بیمارستان … بود، که نشان می‌داد بیمار با سابقه زخم‌های مزمن از چهار ماه پیش به آنجا مراجعه کرده است. ظاهرا در بخش گوش و حلق و بینی، از زخم‌های ناحیه خلفی دهانش، دوبار با بیهوشی، بیوپسی کرده بودند.
من و بقیه دستیار‌ها بیمار را به طور کامل معاینه کردیم. عرق سردی به تنم نشست. تصور آن چه ضربان قلبم را به شدت بالا می‌برد، باعث شد به سرعت استاد را برای معاینه به بالین بیمار بیاورم. استاد بخش هم با نظر ما موافق بود و خیلی سریع سیاهه‌ای را پر کرد و بیمار را جهت بررسی بیشتر ارجاع داد (تصاویر ۱ تا ۴ را ملاحظه فرمایید):
«استاد محترم فوق تخصص آلرژی/ ایمونولوژی با سلام و احترام بیمار آقای … که با شکایت از زخم‌های مزمن دهانی از ۴ ماه پیش … »

تصویر ۱: زخم destructive ناحیه کام نرم و ستونک لوزه‌ای خلفی (محل بیوپسی قبلی)

تصویر ۲: زخم عمقی ناحیه خلف گونه سمت راست

تصویر ۳: زخم ناحیه مارژین لثه دندان مولر اول فک بالا سمت چپ

تصویر ۴: کاندیدیازس سودوممبران (برفک دهانی)

در معاینه، اولین چیزی که توجه ما را به خود جلب کرد، زخم عمیق چهار سانتی متری در ناحیه ستونک خلفی و کام نرم بود. این زخم محل بیوپسی‌های قبلی بود. پاسخ هیستوپاتولوژی در هر دو بار بیوپسی، چیزی به جز زخم غیر اختصاصی (Non-Specific ulcer) به شکل نسج گرانولاسیون و التهاب چرکی نبود. زخم‌های متعدد دیگری در نواحی مارژین لثه‌ها و مخاط گونه و مخاط لب پایین هم به چشم می‌خورد (تصویر ۲). در کام سخت هم با یک سری ضایعات سفید منتشر شده که با گاز کنده می‌شد، برخورد کردیم (تصویر ۴). کاندیدیازیس سودوممبرانوس یا Trush اولین تشخیص ما بود و در مورد زخم‌ها هم، در اولین تشخیصnecrotizing ulcerative stomatitis یا NUS به ذهن ما رسید.
این سوال ذهن همه همکاران بخش را درگیر خود کرده بود:
«چطور ممکن است بیماری میانسال، دارای دندان و بدون سابقه بیماری خاصی با آنمی‌میکروسیتر و لکوپنی، با تابلوی بالینی برفک شدید دهان و استوماتیت نکروز‌دهنده زخمی‌(NUS) مراجعه کند؟؟» چون معمولا کاندیدیازیس حفره دهان در افراد خیلی کم سن و سال (نوزادان) و در افراد خیلی سال‌خورده و در افراد خیلی بیمار دیده می‌شود. NUS هم معمولا در بیماران با ضعف سیستم ایمنی، شایع است.
چند روز بعد بیمار با جواب نامه مشاوره بخش ایمونولوژی/ آلرژی و یک سری آزمایش‌های مجدد به بخش مراجعه کرد. حدس ما متأسفانه درست بود. داخل نامه این طور نوشته شده بود:
«با توجه به آزمایش‌های پنل ایمونولوژی و یافته‌های ELISA و PCR، بیماری سندرم نقص سیستم ایمنی اکتسابی ناشی از ویروس HIV (AIDS) در بیمار تأیید می‌شود.»
در یک برگه دیگر هم تعداد CD4 بیمار را کمتر از ٢٠٠ نشان می‌داد و این یعنی بیمار وارد فاز ایدز (مرحله سوم بیماری) شده بود. همکاران پزشک، درمان‌های ضد ویروسی را برای بیمار شروع کرده بودند. بیمار یک ماه بعد هم برای پیگیری ضایعات دهانی مراجعه کرد. اکثر زخم‌های دهانی پس از شروع داروهای ضد ویروسی، بهبود پیدا کرده بود و زخم ناحیه تونسیل سمت چپ هم در حال ترمیم بود (تصاویر ۵ و ۶).
قانونی در مورد زخم‌های دهان می‌گوید که اگر زخمی بیش از دو هفته و پس از حذف عامل ایجاد کننده آن بهبود نیابد، بایستی بیوپسی و از نظر هیستوپاتولوژی بررسی شود (۱). علت طولانی شدن این زخم‌ها هم معمولا ناشی از وجود بدخیمی، عفونت‌های قارچی عمقی، ضعف سیستم ایمنی، وجود واکنش‌های افزایش حساسیت نوع ۳ (بیماری‌های اتوایمیون نظیر انواع پمفیگوس و انواع پمفیگویید) و ضایعات گرانولوماتوز (نظیر گرانولوماتوز وگنر) است (۲). در بیمار ما، وجود عفونت کاندیدای سودوممبران و مزمن شدن زخم‌های مولتی فوکال در نواحی لثه مارژینال و سایر مخاطات، ما را به سمت نقایص سیستم ایمنی سوق داد. بهتر است قبل از انجام هر گونه اقدام تشخیصی (بیوپسی) که ممکن است برای بیمار عارضه‌دار باشد، با متخصص بیماری‌های دهان مشاوره صورت گیرد؛ کاری که معمولا در بخش‌های بیمارستانی صورت نمی‌پذیرد. این بیمار اگر از همان اول به متخصص بیماری‌های دهان مراجعه می‌کرد، بدون نیاز به بیوپسی، جهت بررسی وضعیت سیستم ایمنی، ارجاع داده می‌شد و چند ماه راحت‌تر می‌توانست غذا بخورد و درد کمتری هم تحمل می‌کرد.
در این چند سال، با تشخیص‌های اشتباه و بیوپسی‌های بدون پایه علمی زیادی ‌از سوی همکاران پزشک برخورد داشته‌ام ولی باز هم به آنان حق می‌دهم. چون با این که شاید چهل سال از ورود رشته‌های بیماری‌های دهان به ایران می‌گذرد، هنوز بسیاری از همکاران پزشک از وجود این تخصص بی‌خبرند و ما هم هنوز باید منتظر تشخیص‌های دیر هنگام ضایعات سرطانی یا ضایعاتی مشابه بیمار مذکور باشیم. هنوز هم باید شاهد دست به دست شدن بی‌فایده بیماران با ضایعات دهانی بین همکاران دیگر رشته‌های بالینی باشیم. باشد که مسئولین برنامه‌ریزی درسی پزشکی به فکر راه‌اندازی بخش بیماری‌های دهان در بیمارستان یا برنامه‌های دیگری برای معرفی این رشته میان مردم باشند.

تصویر ۵: بهبود زخم ناحیه مارژین لثه‌ای پس از مصرف داروهای ضد ویروسی

تصویر ۶: ترمیم زخم گونه سمت راست

تشکر و تقدیر:
از استاد گران‌قدر خانم دکتر مسنن مظفری و همکاران محترم سرکار خانم دکتر ذکایی و سر کار خانم دکتر صلاح که در ویرایش مقاله همکاری کردند، تشکر و قدردانی دارم.

منابع:
۱-Bricker, S. L., et al. (1994). Oral diagnosis, oral medicine, and treatment planning, Lea & Febiger.
۲- Glick M. Burket’s oral medicine 12th ed.PMPH-USA,LTD shelton, CT.2015.

مشاهده مطالب آموزشی بیشتر

عضویت در کانال تلگرام دنت آنلاین