دکتر صابر سید گوگانی
متخصص ارتودنسی
پیرو مباحث اخیر میان تعدادی از همکاران در مورد درمان‌های ارتودنسی، بران شدم تا به سهم خود مطالعه‌ای، چه در مورد قوانین کشوری و چه قوانین و روال جهانی درباره این مسایل انجام دهم.
مبحث فوق همواره در تاریخ دندانپزشکی وجود داشته است. اولین بار ادوارد انگل به عنوان یک ارتودنتیست باب تخصص‌گرایی را با ارتودنسی در دندانپزشکی باز کرد و اولین متخصص ارتودنسی تارخ دندانپزشکی نام گرفت (۱، ۲). چند سال بعد، چارلز تووید با تلاش‌های خود سعی کرد اثبات کند که ارتودنسی کاری نیست که هر کسی بتواند انجام دهد و در سال ۱۹۲۹در آرکانزاس آمریکا قانونی گذرانده شد که ارتودنسی فقط توسط ارتودنیست‌ها مجاز باشد (۳، ۴) و البته ارتودنتیست‌ها هم حق مداخله در دندانپزشکی را نداشته باشند!
گرچه هنوز بسیاری از مراکز مهم درمانی دنیا به این تخصص‌گرایی احترام می‌گذارند (۵) و بسیاری از بیماران هم اگر بدانند و بتوانند دوست دارند حتی‌المقدور توسط ارتودنتیست (متخصص) درمان شوند ولی به شکل رسمی (قانونی) سال‌هاست چنین انحصاری جز در آرکانزاس (۶) جدی تلقی نمی‌شود! البته پس از آن دندانپزشکی دنیا دورانی از انحصار تخصص به متخصصین را گذراند و در این بین دندان‌پزشکان جنرال هم نه قدرت مبارزه با این انحصار طلبی را داشته‌اند و نه جرات آن را و نه تمایل به آن را (شاید از سر سیری)! اما سال‌ها است که دیوار این انحصار شکسته است! خصوصاً از زمانیکه تعداد زیادی از همکاران جنرال به این برداشت رسیده‌اند که «ارتودنسی کار خاصی نیست که ما نتوانیم»! اما آیا این برداشت درست است؟ می‌توان گفت هم آری و هم نه!
امروزه، چه از دید اخلاق و حقوق بشر و چه قوانین، اگر به این مساله نگاه کنیم؛ عملا به این نتیجه می‌رسیم که «انجام ارتودنسی توسط دندان‌پزشک جنرال هیچ ایرادی ندارد؛ به شرط اینکه بتواند به بیمار درمان ارتودنسی صحیح و مناسب را ارایه دهد» (همانطور که ایرادی ندارد اگر دندانساز تجربی بتواند به بیمار، درمان دندانپزشکی صحیح را ارایه دهد!) ولی آیا واقعا می‌تواند؟(۷) آیا از نظر علمی و عملی این توان وجود دارد؟ معیار این کفایت چیست؟
به همین دلیل دندان‌پزشکان از نظر قانونی از این کار عملا منع نمی‌شوند! و صرفا زمانی به مشکل می‌خورند که مشکلی از نظر پزشکی قانونی پیش بیاید! به عبارتی عملا در اکثر نقاط جهان و از جمله ایران، دندان‌پزشکان هر درمانی را که بتوانند انجام می‌دهند! مشکل زمانی پیش می‌آید که درمان دچار شکست شود یا بیمار از نتیجه درمان ناراضی باشد و اقدام به شکایت کند. در این حال بسته به عملکرد درمانگر، نحوه داوری کار‌شناسان و قضاوت هیات بدوی قانونی، ممکن است عملکرد درمانگر مناسب تشخیص داده شود یا نشود! در این بین علم و آگاهی و داوری صحیح هر کدام از این عوامل می‌تواند در صحت و سقم پروسه نظارت تاثیر گذار باشد!
در بحث انتخاب بین درمانگر جنرال یا متخصص همواره نظریات مختلف بیان شده است. در این بین از میان منابع مختلف که توان دسترسی و مطالعه آنها را داشته‌ام، آدرسی ارایه می‌دهم که یکی از رسمی‌ترین و معتبر‌ترین و درعین حال منطقی‌ترین منابع موجود در این زمینه است که از نظر اخلاقی هم دقیق نگاشته شده است (۸) و همین جزوه را ملاک عمده ادامه صحبت قرار می‌دهم. خوانندگان عزیز می‌توانند مشروح مطلب را در همان جزوه مطالعه کنند ولی درادامه نوشتار خودم، ترجیح می‌دهم خلاصه‌ای از متن جزوه را، البته با اضافه کردن نکاتی که به نظر من بیان آن کمک کننده است، ارایه دهم. شایان ذکر است که این جزوه به طور عمومی تهیه شده و در همه زمینه‌ها قابل استناد است ولی من برای بحث ارتودنسی آن را استفاده کرده و ضمن وفاداری به هدف و فحوی منبع اصلی، به نکات مورد نظر و ابهاماتی که در بین همکاران مشاهده کرده‌ام به شکل سوال (ترجیحا) اشاره می‌کنم و پاسخ را به علم و قضاوت خواننده واگذار می‌کنم:
- «در طرح ریزی درمان باید دید (و آگاهی) بیمار به خدمات دندانپزشکی، توان مالی وی و شرایط فعلی دندانی-پریودنتال وی مدنظر قرار گیرد و گاه ارجاع به دندان‌پزشک متبحر‌تر یا متخصص بهترین راهکار برای ارایه بهترین خدمت به بیمار است.»
سوال: آیا از دید بیمار و صحت آن اطمینان حاصل می‌شود؟ آیا بیمار با آگاهی کامل از انتخاب‌هایی که دارد، درمانگر را انتخاب می‌کند؟ آیا همیشه درمان نزد درمانگر جنرال از نظر مادی برای بیمار به صرفه‌تر است؟ آیا درمانگر در بررسی شرایط دندان-پریودنتال علم و تجربه کافی دارد و از این علم به درستی استفاده می‌کند؟
فراموش نکنیم که علم نیز مانند عقل ابزاری است که استفاده یا عدم استفاده از آن انتخابی است، یعنی همیشه وجود دارد ولی همیشه استفاده نمی‌شود؛ چه عمدا و چه به علت سهل انگاری! اغلب ما در عرصه‌های مختلف زندگی می‌دانیم راه درست و بهتر چیست ولی به دلایل زیادی، به خصوص منفعت‌طلبی و سهل‌انگاری آن را انتخاب نمی‌کنیم!
- «انتظار می‌رود دندان‌پزشک بداند چه زمانی باید بیمار را به متخصص ارجاع داد.»
در این بین پروتکل‌ها و دستورالعمل‌هایی وجود دارد که یکی از معروف‌ترین و معتبر‌ترین آنها در کتاب ارتودنسی نوین تالیف پروفیت و همکاران قابل مشاهده و اجرا است (۹) لازم به ذکر است که سال‌ها پیش واقعا دسترسی به این کتب مرجع سخت بود، امروزه همه دسترسی به متن اصلی و ترجمه این منابع دارند!
سوال: آیا درمانگر واقعا به این پروتکل به دید دقیق نگاه می‌کند؟ آیا آن را اجرا می‌کند؟
- «حداقل مواردی که برای ارجاع باید مورد توجه قرار گیرند: مهارت و راحتی دندان‌پزشک، پیچیده بودن کیس، اهداف طرح درمان، شرایط پزشکی بیمار، ابزار یا تست‌های تخصصی، سطح مهارت و آموزش پرسنل و خواست‌های بیمار»
سوال: ایا درمانگر از مهارت خود دید درستی دارد؟ آیا پیچیدگی‌های کیس را می‌تواند درست تشخیص دهد؟ آیا از خواست واقعی بیمار آگاه است؟ به عبارت دیگر آیا از آگاهی بیمار اطمینان دارد؟
- «درمانگرِ هدف ارجاع باید صرفا با هماهنگی ارجاع کننده درمان کند و صرفا مشکل مورد ارجاع را درمان کند و باید بیمار برای سایر خدمات به سمت ارجاع کننده باز گردانده شود. اگر هم درمانگر متخصص نسبت به درمان پیشنهادی درمانگر جنرال نظری متفاوت دارد یا قصد مشاوره گرفتن با متخصص دیگری را دارد، باید ابتدا با ارجاع کننده در این زمینه مشورت نماید.»
سوال: آیا مورد فوق را همکاران متخصص رعایت می‌کنند؟
- «درمانگر نباید کاری را که درمانگر ارجاع دهنده انجام داده دوباره با اخذ هزینه انجام دهد و یا کاری را انجام دهد که درمانگر ارجاع دهنده می‌توانست به حد کفایت و به درستی انجام داده باشد!»
- «درمانگر متخصص باید در طول زمان درمان دندان‌پزشک ارجاع دهنده را از روند درمان با خبر سازد و گزارش به وی ارایه دهد. حتی بعد از پایان درمان از روند درمان گزارش ارایه دهد. حتی اگر بیمار بدون هماهنگی دندان‌پزشک خود جهت فالو آپ درمان تخصصی مستقیما به وی مراجعه کرده باشد، مراتب باید به اطلاع درمانگرارجاع کننده اصلی رسانده شود تا وی همواره در طی و بعد از درمان هم دخیل و آگاه باشد و هم خود را دخیل و آگاه بداند و ببیند!»
- «دندان‌پزشک جنرال باید بداند که گاه خدماتی لازم می‌شود که به نفع بیمار است و در این بین تشخیص متخصص باید مدنظر قرار گیرد زیرا در تمامی شرایط چه دندان‌پزشک جنرال و چه متخصص باید بدانند که منافع حداکثری بیمار در اولویت قرار دارند!»
سوال: چقدر همکاران متخصص و جنرال به این اصول وفادار هستند؟
خاطره: از استادی از بخش پریودنتیکس یکی از دانشگاه‌ها نقل شده بود که به دانشجو‌ها می‌گفت: «خوبه که دندانسازهای تجربی هم دست به ایمپلنت می‌برند؛ وگرنه شایع می‌کردند که سرطانزاست! اونوقت نون همه ما آجر می‌شد!!!»
حال این داستان را مقایسه کنید با اظهار نظری که برخی از همکاران (جنرال یا متخصص) به صورت عمدی و غیرعمدی از سوی نادانی یا غرض‌ورزی در مورد کار دیگر همکاران می‌کنند؛ آن هم در حضور بیمار و همراهان وی!
اگر کمی دقیق به تاریخچه قانون گذاری و برنامه سازی آموزشی دنیا و سپس کشور عزیزمان نگاه کنیم، خواهیم دید که حتی برنامه سازان ما هم از بسیاری از این اصول بی‌اطلاع هستند و گاه حتی این اصول را به ضرر خود تلقی می‌کنند! متاسفانه قدم‌های کمی در راه اصلاح این مشکل برداشته شده و اغلب کسانی هم که قدمی برداشته‌اند، به تدریج به سیستم قدیمی استحاله پیدا کرده‌اند (اکثرا به خاطر منفعت طلبی و‌گاه کم دانی)! تعدادی از کسانی که نامشان برده می‌شود، احتمالا به خاطر می‌آورند که چگونه من از کسانی که ظاهرا طلایه‌دار اصلاحاتی در این زمینه بوده‌اند، مستقیما تقاضای ارایه گزارشی را کرده بودم و ایشان نه تنها این گزارش را ارایه نکردند (حال اینکه یکی از وظایف مقامی که داشتند تهیه و ارایه همین گزارش بود)، بلکه پیگیری من برای دریافت این گزارش به مذاق و شاید مصلحت‌طلبی همکاران و همراهان خوش نیامد و باعث حذف بنده از گروه و قطع دسترسی بنده به روند اتفاقات بعدی شد!
اما حقیقت این است که تنها راه نجات در تحمل و واقع بینی است.
واقع بینی صرف: یعنی هم خوبی‌ها را، و هم کاستی‌ها را، درست، ببینیم و خوبی‌ها را تقویت کنیم و نقایص را هرچه زود‌تر و بیشتر برطرف کنیم! در این بین هر دو گروه ادله‌ای ارایه می‌دهند که اگر دقیق نگاه کنیم گزینشی است و جهت دار. ولی اگر توان این را داشته باشیم که منصفانه و واقع بینانه نظاره کنیم، مشکل در همه بخش‌ها هست و بالا‌تر از آن در بحث آموزش اجتماعی (چه آموزش بیماران، چه همکاران جنرال و چه متخصصین!) لذا در پایان نیازی به ارایه راه حل جدید نمی‌بینم چون با کمی دقت راه حل در متن اشاره شده: اصلاح روند‌های ناسالم علمی و اجتماعی!
سخنی با خوانندگان: عزیزان برای دسترسی به متن کامل مقاله که شامل لینک رفرنس‌ها نیز هست، می‌توانند به آدرس سایت اختصاصی نگارنده مراجعه نمایند، لینک آدرس مرتبط به زودی و با راه اندازی تارنمای رسمی زیر مطلب اضافه خواهدشد. همینطور با عضویت در گروه (Iranian orthodontists +) در فیس بوک، امکان اظهار نظر فعال و مباحثه بین عزیزان یا خواستن توضیح از نگارنده، زیر پست مربوط به نسخه‌ای از همین مطلب عملی خواهد بود!
به امید واقع بینی حداکثری و نجات جامعه
صابر سید گوگانی
متخصص ارتودنسی
