مروری بر تشخیص غلط یک بیماری و هدر رفتن زمان طلایی درمان بیمار
بیمار آقایی است مضطرب که با نامه ارجاع و شرح حال از دندان‌پزشک خود جهت بررسی یک ضایعه دهانی مراجعه می‌کند. دندان‌پزشک نگران وی هم جهت اطمینان از بررسی وضعیت بیمارش توسط من و اطلاع از تشخیص ضایعه، شخصا تماس می‌گیرد و شرح وضعیت می‌دهد…
مردی چهل ساله، غیر سیگاری و از لحاظ فرهنگی آگاه، شش ماه قبل به علت زخمی بر روی لثه مارژینال دندان پرمولر دوم پایین به دندان‌پزشک مراجعه می‌کند. دندان‌پزشک بدون تشخیص خاصی اقدام به تجویز دهانشویه، که البته معلوم نیست با چه محتوای دارویی بوده است، می‌کند. دو هفته بعد، مراجعه بعدی بیمار به‌علت عدم بهبودی بود که این‌بار دندان‌پزشک مذکور با تشخیص اینکه ضایعه زخمی، فیستول ناشی از درگیری اندودنتیک دندان مجاور است، آنتی‌بیوتیک تراپی را آغاز می‌کند. از آنجایی که این‌بار نیز بیمار بهبود نمی‌یابد به متخصص گوش و حلق و بینی مراجعه می‌شوند. مراجعه‌ای که حاصلی بیش از مراجعه به دندان‌پزشک قبلی را در بر نداشت…
پس از شش ماه دندان پرمولر دوم لق شده و توسط دندان‌پزشک به‌علت عدم قابلیت نگهداری کشیده می‌شود. تنها پس از گذشت یک هفته بعد از کشیدن دندان، نه‌تنها بهبودی حاصل نشد بلکه ضایعه‌ای اگزوفیتیک و زخمی از حفره دندان کشیده شده بیرون می‌زند و نمای کلینیکی بدی ایجاد می‌کند. این پروسه هدر رفتن زمان، شش ماه ادامه می‌یابد تا زمان ارجاع به من و تشخیص قطعی که بیمار تحت جراحی نمونه‌برداری قرار گرفته و مشکل شش‌ماهه وی تشخیص داده می‌شود.
مرور چند نکته بسیار مهم و آموزنده در این کیس:
۱- این یک اصل است که دندان‌پزشک در قبال سلامتی عمومی بیمار خود مسئول است؛ نه فقط دندان. یادمان باشد دندان‌پزشک مسئولیت تمامی تظاهرات بیماری‌هایی را که از دهان ایجاد می‌شود و به سایر اعضای بدن سرایت می‌کند و بالعکس بیماری‌های سیستمیکی که می‌توانند آثار دهانی به جای بگذارد، بر عهده دارد. پس معاینه جامع و کامل داخل دهانی و خارج دهانی و گرفتن هیستوری کامل از وظایف ابتدایی دندان‌پزشک است. یادتان باشد چه بخواهید و چه نخواهید مسئولیت سلامتی بیمار از طریق حفره دهان بعد از مراجعه بیمار به شما از لحاظ اخلاقی و قانونی بر گردنتان است.
۲- هیچ دندانی و هیچ دندانی کشیده نمی‌شود مگر اینکه قبل از کشیدن آن، رادیوگرافی تهیه شود. اصلا قابل درک نیست که بخش مهم تحت درمان کشیدن دندان یعنی «ریشه» چگونه بدون رادیوگرافی قابل ارزیابی است. یادمان باشد در استانداردهای معاینه و تشکیل پرونده بیمار تجویز یک کلیشه پانورامیک و دو جفت بایت وینگ ضروری است و البته در صورت نیاز کلیشه‌های انتخابی پری‌اپیکال نیز باید مکمل آن شود.
۳- تجویز دارو بدون تشخیص قطعی بیماری اصلا و ابدا قابل قبول نیست. یادآوری می‌کنم که آنتی‌بیوتیک و دهانشویه در هر نوع بدون تشخیص قطعی بیماری معجزه‌ای نخواهند کرد.
۴- «قانون دو هفته» یک قانونی طلایی برای بررسی زخم‌های دهانی است. اگر زخمی بعد از دو هفته ترمیم نشد نگران شوید و قطعا دنبال علت آن بگردید یا اینکه بیمار را به متخصص مربوطه ارجاع دهید.
۵- قابل درک و پذیرفتنی نیست بیماری که از یک ضایعه ناشناخته در دهان خود رنج می‌برد در بخشی دیگر از دهان وی درمانی انتخابی انجام دهیم؛ با هر توجیهی حتی اگر درخواست خود بیمار باشد.
نحوه و چگونگی نزدیکی به تشخیص و درمان بیمار مذکور:
در معاینات خارج دهانی غده لنفاوی چسبنده و بدون درد به ابعاد ۲ در ۲ سانتی‌متر در ناحیه ساب مندیبولار قابل لمس بود. در معاینه داخل دهانی نیز تنها یک ضایعه آن هم در محل دندان کشیده شده با سطحی زخمی دیده می‌شد. (عکس یک)
در مرحله بعد درخواست یک کلیشه رادیوگرافی پانورامیک و یک کلیشه پری‌اپیکال از محل دندان کشیده شده، شد. آنچه در رادیوگرافی به‌خصوص تکنیک پری‌اپیکال مشهود بود رادیولوسنسی با لبه و محدوده غیر مشخص در محل دندان کشیده شده که از لبه کرست استخوان شروع شده، بود که حکایت از محیطی بودن ضایعه اولیه داشت. (عکس شماره دو و سه)
پس از بررسی کلیشه‌های رادیوگرافی جدید بیمار از وی درخواست شد که اگر هرگونه رادیوگرافی از شش ماه قبل خود دارد، برای مقایسه بیاورد. خوشبختانه یک کلیشه پانورامیک در پرونده دندانپزشکی بیمار در مطب دندان‌پزشکش موجود بود که ارایه شد. (عکس شماره چهار)
آنچه در رادیوگرافی پانورامیک شش ماه قبل بیمار دیده می‌شود رادیولوسنسی و تحلیل استخوان ناحیه کرست دندان پرمولر دوم یعنی در مجاورت زخم لثه مجاور دندان است. اما در مقایسه دو رادیوگرافی آنچه که از لحاظ اخلاق پزشکی قابل توجه است جایگزینی دندان پرمولر اول بالا با ایمپلنت است. یعنی دقیقا در زمانی که بیمار از زخمی همان سمت دهان رنج می‌برده دندان‌پزشکش بی‌تفاوت به آن، اقدام به انجام درمان انتخابی کرده است.( نکته آموزنده شماره پنج)
بیمار تحت نمونه‌برداری اینسیژنال (یعنی برداشتن بخشی از ضایعه) قرار گرفت که در مطالعه هیستوپاتولوژی با تشخیص قطعی «کارسینوم سلول‌های سنگفرشی» تحت جراحی همی مندیبولکتومی و رادیوتراپی قرار گرفت.
دراین مرحله شاید چند سوال به ذهن شما برسد:
- سوال اول اینکه پروگنوز این بیمار چگونه است؟
یادمان باشد جنسیت زن، محل کف دهان و زبان، بیمار غیر سیگاری و درگیری لنف‌نودهای ناحیه درگیر ضایعه از فاکتورهای بدتر کردن پروگنوز بیمار است.
- سوال دوم چرا ضایعه بدخیم کنار ناحیه دندان کشیده شده ناگهان مشی تهاجمی به خود گرفته، سریعا بزرگ می‌شود؟
یک تومور بدخیم جهت رشد و تکثیر خود تمامی امکانات سلولی مولکولی بدن بیمار را به کار می‌گیرد. بنابراین طبیعی است امکانات سلولی ملکولی که میبایست در خدمت ترمیم حفره دندان کشیده شده باشد، توسط تومور به کار گرفته شود، نتیجه آن افزایش حجم ناگهانی و مشی تهاجمی تومور باشد.
- سوال آخر آیا از لحاظ قانونی دندان‌پزشک بیمار در قبال این تاخیر در تشخیص و گسترش بیماری، مسئول است؟
جواب بله است و بیمار در صورت شکایت می‌تواند دندان‌پزشک خود را درگیر مسائل قانونی کند. اما اگر هیچ درگیری قانونی نیز با بیمارتان پیدا نکنید میبایست یک عمر در قبال چنین اشتباهی در مقابل وجدان خود احساس شرمندگی کنید.
