دندان‌های مولر بالا یکی از دشوارترین دندانها برای درمان ریشه هستند.این دندانها حجیم هستند و آناتومی پیچیده‌ای دارند که برای درمان ریشه آنها، مهارت و تجربهٔ بالایی نیاز است.حتی زمانی که که یک اندودنتیست باشیم، باز هم برای درمان ریشه یک مولر بالا همیشه در هر مورد جدید با یک چالش جدید مواجه هستیم.
مطالعات In vitro نشان داده‌اند که Mb2 در حدود 70 درصد مولرهای اول بالا حضور دارد.اما در کلینیک در حدود 40 مولرهای بالا، پیدا و آماده سازی می‌شود.مطالعه Kulild و Peters حتی این درصد را برای حضور کانال دوم، بالای 95 نشان داده‌اند! دکتر Weine در یک مقاله در 1969 پیشنهاد می‌کند که به جای اصطلاح کانال مزیوباکال دوم (که اصطلاح غلط اندازی است) از عبارت کانال مزیولینگوال استفاده شود.چون در اساس مولراول بالا یک دندان چهارکاناله است نه دندان سه کاناله.
چه طور کانال مزیوباکال دوم را پیدا کنیم؟
- حفره دسترسی صحیح کلیدی‌ترین فوت و فن پیدا کردن کانال دوم مزیوباکال است.حفره با دسترسی مستقیم امکان استفاده از بزرگنمایی را هم تسهیل می‌کند.اگر قادر نیستید اکسس درست بزنید، نخواهید توانست که کانال اضافی را پیدا کنید.اکسس از روی روکش و برنداشتن کامل پوسیدگی باعث می‌شود که دسترسی مناسبی به ناحیه نداشته باشیم.
- بزرگنمایی امروزه به عنوان مهم‌ترین عامل در پیدا کردن کانال‌های اضافی مطرح شده است.مطالعات زیادی در مورد اثر بزرگنمایی در پیدا کردن کانال دوم ریشه مزیالی مولرهای بالا وجود دارد.مثلاً در مطالعه Stropko میزان موفقیت در پیدا کردن مزیولینگوال (Mb2) از 73 درصد با صرف وقت بیشتر و استفاده از میکروسکوپ به 93 درصد رسید که همگی شامل موارد پیداشده، آماده سازی شده و آبچوره بودند.البته در استفاده از بزرگنمایی بیشتر استفاده از میکروسکوپ‌های دندانپزشکی (DOM: Dental Operating Microscop) مطرح است تا لوپ‌های چشمی.مطالعهٔ Yoshioka وهمکاران نشان می‌دهد که لوپ‌ها، نسبت به میکروسکوپ تأثیر کمتری در پیدا کردن کانال اضافه دارند.البته منظور از بزرگنمایی همیشه بزرگنمایی در کنار نور (لایت) می‌باشد.
- مزیوباکال دوم معمولاً دو میلی‌متر پالاتالی تر از کانال مزیوباکال اول می‌باشد.گاهی اوریفیس در امتداد خط mb1 و پالاتال قرار می‌گیرد.اما اغلب اوقات نسبت به خط امتداد بین این دو، مزیالی قرار می‌گیرد.مهم این است که با برداشت صحیح برجستگی عاجی و پاکسازی ناحیه با ابزارهای کم خطر، امکان مشاهدهٔ اوریفیس را فراهم کنیم.حدود شصت درصد موارد کانال‌های مزیوباکال اول و دوم، با هم یکی شده و از یک اوریفیس خارج می‌شوند اما توجه کنیم که 40 درصد هم اوریفیس جدا دارند!
مزیوباکال دوم- کیس دکتر علی مرسلی
- فرزهای با طول جراحی این امکان را فراهم می‌کنند که در عین حال که موضع را با آینه می‌بینید، بتانید برداشت عاج دقیق‌تری را صورت دهید.فرزهای میولر و LN نمونه‌های این فرزهای مفید هستند.گفته شده خیلی از موارد Mb2 در زاویه مزیوآپیکالی نسبت به مزیوباکال است، بنابراین برداشت محتاطانه و دقیق عاج روشن با فرز، به مشخص شدن محل اوریفیس ممکن است کمک کند.
- سرهای پیزوالکتریک اولتراسونیک امکان برداشت عاج در نواحی دشوار با دید بهتر و به صورت محافظه‌کارانه‌تری نسبت به فرزها را فراهم می‌کنند.ترکیب سری‌های اولتراسونیک و بزرگنمایی در مطالعات از موفقیت خیلی بالا برخوردار است.
- رنگ‌آمیزی ناحیه و بعد شست‌وشوی آن با باقی ماندن زنگ در ناحیه فیشورها و اوریفیس، این امکان را فراهم می‌کند که اوریفیس کانال دوم را پیدا کنیم.نکته مهم در استفاده از رنگ‌آمیزی این است که بزرگنمایی به همراه رنگ‌آمیزی اثر مضاعفی دارد و موفقیت را به طور چشمگیری افزایش می‌دهد.متیلن‌بلو از جمله مواد رایج و در دسترس برای این منظور است.
- وقتی هیپوکلریت سدیم وارد اتاقک پالپی شود و در تماس با بافت‌ها قرار گیرد، از بافت ارگانیک، اکسیژن آزاد می‌شود.این اکسیژن به صورت حباب‌هایی دیده می‌شود که از ناحیهٔ اوریفیس کانال بیرون می‌آیند و امکان تشخیص محل کانال را فراهم می‌کنند.به این روش تست حباب با استفاده از هیپوکلریت سدیم می‌گویند.
- اکسپلوررها و میکرواپنرها در واقع ادامهٔ لمس دندانپزشک برای تشخیص اوریفیس هستند.این وسیله‌ها چون سر خمیده (Offset) دارند و دستهٔ آنها بلند است، می‌توانند که بدون اینکه دید را مثل فایل‌های انگشتی مختل کنند، با نوک تیز خود در عاج فرو بروند و محل اوریفیس را مشخص کنند.
- در اثر تراش با فرز یا استفاده آر اولتراسونیک عاج سفیدرنگ پوردی در شیارها و اوریفیس‌ها قرار می‌گیرد که باعث می‌شود بتوان از روی نقاط سفید، محل اوریفیس را تشخیص داد.به این روش تشخیص، تست خط سفید (White line test) می‌گویند و در دندان‌های نکروز بیشتر کاربرد دارد.
- در دندان‌های وایتال، بعد از کنترل خونریزی، نقطهٔ قرمز می‌تواند محل اوریفیس کانال Mb2 را مشخص کنید.(red line test)
- فاصلهٔ خیلی زیاد کانال‌ها از هم و ناقرینگی بیش از حد مثلثی به طوری که ضلع مثلث بین مزیوباکال و پالاتال خیلی بلند باشد، احتمال وجود کانال دوم را در ریشه مزیال مطرح می‌کند.از طریق پروپ پریودنتال می‌توان با ناقرینگی‌ها، تقعر و برآمدگی در ریشه مزیال آشنا شد که می‌تواند به تشخیص وجود کانال کمک کند.در کف پالپ شامبر هم نقشه خطوط تیره می‌تواند یک جست‌وجوگر دقیق را به سمت اوریفیس کانال رهنمون کند.
- رادیوگرافی گاهی می‌تواند که به یافتن کانال دوم کمک کند.در مولربالا استفاده از زاویه دیستالی کمک‌کننده است.در میکروسی‌تی‌ها هم تشخیص کانال اضافی ممکن است، ولی بالطبع در کشور ما با توجه به قیمت‌های اخذ CBCT فعلاً اندیکاسیون ندارد.ضمناً این تصاویر کانال را ممکن است نشان دهند نه اینکه برای ما پیدا کنند!
خوش‌شانسی یعنی اینکه در مولر اول بالا Mb2 یا به قول دیگر همان مزیولینگوال پیداشده باشد! چون زمانی که پیدا نشود همیشه با شک و تردید مواجه هستیم.در نظر باید داشته باشیم که این کانال تقریباً همیشه وجود دارد و باید آن‌را پیدا کرد! زوایای مختلف رادیوگرافی و استفاده از ابزارهای کمکی (بزرگنمایی، روشنایی و …) کمک‌کننده است. اگر از پیدا کردن کانال خسته شده‌اید کار را به جلسه دوم موکول کنید.چراکه احتمال پیدا کردن آن در شروع جلسه دوم بسیار بالاست! برای صرفه‌جویی در وقت می‌توان دو کانال دیگر را آبچوره کرد و در کانال mb1 کلسیم هیدروکساید قرار داد تا جلسه بعدی با دقت و تمرکز بیشتر به تلاش ادامه داد.
دکتر علی مرسلی جراح دندانپزشک متخصص درمان ریشه
