پیچیدگی کانال ریشه و چالش شستشو و تخلیه آن

پیچیدگی کانال ریشه و چالش شستشو و تخلیه آن 3

سیستم کانال ریشه بسیار پیچیده‌تر و فراتر از دستگاه‌های روتاری است و شامل موارد زیادی مانند کانال‌های جانبی، توبول‌های دندانپزشکی و ایسموس‌ها می‌باشد. تنوع در مورفولوژی کانال‌ها فضاهای بسیار زیادی ایجاد میکند به طوری که هنگام اقدامات، ماده پرکننده به آن ناحیه نمی‌رسد. به علاوه، یک لایه بافت پالپ نکروز شده، باکتری و محصولات سمی آن‌ها در محل مورد نظر باقی می‌مانند و حتی می‌توانند از نفوذ مواد شستشودهنده آنتی باکتریال به درون حفره‌های کانال‌ها جلوگیری کنند. به همین دلیل، حتی پیچیده‌ترین تکنیک‌های روتاری هم برای پاکسازی کانال‌ها کافی نیستند.

فایل‌های روتاری با ایجاد دسترسی به شستشو دهنده‌های به روز و تکنیک‌های شستشو، پاکسازی کانال‌ها و آناتومی پیچیده ریشه را تکمیل می‌کنند. در یک پروتکل مناسب شستشو باید از شستشودهنده‌ها برای رسیدن به مناطقی استفاده شود که سفیدکننده به تنهایی قادر به رسیدن به آن نیست. شستشوی بهتر با کانال‌های تمیزتر، پرکردن کامل‌تر کانال و خروجی بهتر از فرآیند درمان کانال ریشه پشتیبانی می‌کند.

مقدمه

علم و تکنولوژی به محققان فرصتی برای درک بهتر پیچیدگی سیستم کانال ریشه در دو دهه گذشته داده است. حتی دندان‌هایی که یک ریشه دارند هم می‌توانند چند خروجی داشته باشند، که شامل این موارد می‌شوند: ایسموس، شبکه‌های بافتی، کانال‌های جانبی، آناستوموز کانال‌ها و تقسیمات کانال ریشه در هر نقطه و راه مستقیم آن‌ها به سمت سوراخ آپیکال.

تحقیقات نشان داده‌اند که به خاطر پیچیدگی کانال‌ها، بدون درنظر گرفتن سیستم فایلی استفاده شده، 35% دیواره‌های این کانال‌ها دست نخورده باقی می‌مانند. از این رو، سیستم کانال ریشه باید به طور کامل توسط محلول‌های شستشو ضدعفونی شوند تا همه باکتری‌ها از بین بروند. بسیار مهم است که محلول‌های ضدعفونی به طور کامل سیستم کانال ریشه را از وجود باکتری‌ها و ذرات عاجی، که موجب انسداد کانال می‌شوند، پاک کنند.

عدم رسیدگی صحیح به شستشو و تخلیه، بدون شک تاثیر منفی خواهد داشت و موجب افزایش تعداد جلسات درمان و عدم موفقیت درمان کانال ریشه می‌شود، همچنین عدم رضایت بیمار را به همراه خواهد داشت.

پیشرفت تکنولوژی نه تنها، پیچیدگی آناتومی کانال ریشه را نشان داد، بلکه، تکنولوژی در ضدعفونی کردن و درک پیچیدگی این کانال‌ها نیز پیشرفت قابل توجهی داشته است. با ایجاد یکسری تغییرات جزئی در روند شستشو، به ضدعفونی بهتر و باکیفیت‌تر می‌رسیم که خود جلسات درمانی را کاهش می‌دهد و خروجی بهتری برای بیمار به همراه دارد.

مطالعه‌ای که در مجله Endodontics منتشر شد، اظهار داشت که فعال شدن کامل سدیم هیپوکلریت، با استفاده از تکنولوژی فعال‌کننده شستشو، نسبت به شستشوی غیرفعال، باکتری‌های بیشتری را می‌کشد و بافت‌های بیشتری را حل می‌کند. از آنجایی که پرکردن موفق کانال، نیازمند حذف موانع پرکردن سه بعدی است، ضروری است که شستشوی فعال در روند کار باشد تا درمان کانال ریشه در طولانی مدت موفق باشد.

در ادامه، این گزارش لزوم وجود شستشو و شستشوی فعال را بیان می‌کند. همچنین روش کامل شستشو را بیان می‌کند و به بررسی تجهیزاتی که در پاکسازی کامل سیستم کانال ریشه حضور دارند، می‌پردازد.

لایه اسمیر: باکتری را به دام می‌ا‌ندازد و گوتاپرکا را حذف می‌کند

نقش آماده سازی در درمان کانال ریشه حذف بافت‌های حیاتی و غیر حیاتی است که در عفونت، تسهیل شستشو و پرکردن کانال‌های ریشه دخالت دارند. اما اگر هنگام آماده سازی، ابزار با دیواره دندان، مواد زیستی و عاج‌ها برخورد کنند، به دیواره ها فشار می‌آورند و چیزی تحت عنوان لایه اسمیر بوجود می‌آورند. این لایه اسمیر از مواد طبیعی مانند بافت پالپ نکروز شده، باکتری‌های موجود و قطعات باکتری و اطراف عاج همچنین مواد آلی مانند قطعات دندانی باقیمانده تشکیل شده است.

کل سیستم کانال ریشه به خاطر لایه اسمیر و فشارهایی که ابزار روتاری ایجاد می‌شوند، تحت تاثیر قرار می‌گیرند. در محل‌هایی که در تماس با ابزار هستند (حدود 65%)، لایه اسمیر با دیواره‌ها هم تراز می‌شود، باکتری را نگه می‌دارد و توبول‌های دندانی را تار و مبهم می‌کند. در 35% باقیمانده فضای کانال‌ها، ابزارها می‌توانند به لایه اسمیر فشار بیاورند و توبول‌های دندانی و کانال‌های جانبی را آلوده به ذرات عاجی می‌کند. این شاخه‌های اسمیر توبولی و لایه اسمیر راه را بر این نواحی می‌بندد. بنابراین بدون پاکسازی کامل فضای کانال مانند از بین بردن لایه اسمیر، مواد پرکننده کانال  نمی‌توانند مناطق خارج از راه فایل مثل کانال‌های جانبی و ایسموس را پر کنند. به طور خلاصه، لایه اسمیر می‌تواند باکتری را به دام بیندازد و گوتاپرکا را از دور خارج کند و مانع از یک موفقیت طولانی مدت شود.

در روش‌های شستشوی سنتی از سدیم هیپوکلریت برای ضدعفونی کردن بعد از آماده سازی استفاده می‌شد. اما سدیم هیپوکلریت نمی‌تواند به تنهایی لایه اسمیر و به دنبال آن پلاگ‌های اسمیر را حذف کند. سدیم هیپوکلریت یک حلال مواد آلی و یک ماده ضدمیکروبی قدرتمند است در صورتی که حذف لایه اسمیر نیازمند حلال غیرآلی و عامل کی لیت ساز است. بسیاری از  دندانپزشکان برای حذف لایه اسمیر از EDTA 17% بعد از سدیم هیپوکلریت استفاده می‌کنند. اما این فرآیند مشکلی دارد. با این که EDTA در حذف لایه اسمیر موفق عمل می‌کند اما مناطقی از کانال را باز می‌کند که قبل از آن سدیم هیپوکلریت به آن نرسیده بود. با توجه به اینکه EDTA خاصیت ضدمیکروبی ندارد، این مناطق برای ضدعفونی شدن، نیاز به شستشوی اضافه با NaOCl دارند. این مشکل با تاثیر NaOCl بر عاج دندان بیشتر هم می‌شود. تحقیقات نشان داده‌اند که شستشو و فرو رفتن در سدیم هیپوکلریت موجب از بین رفتن ماده زمینه‌ای کلاژن عاج می‌شود، که بر توانایی مواد پرکننده کانال برای چسبیدن نیز اثر منفی دارد. از این رو، دندانپزشکان برای از بین بردن لایه اسمیر و در عین حال ضدعفونی کردن کامل کانال و سالم باقی ماندن عاج، با چالش روبرو هستند.

محلول شستشو QMix

عدم توانایی NaOCl و EDTA در از بین بردن لایه اسمیر و ضدعفونی کردن کانال و حفظ عاج دندان به طور همزمان، چالش درمان روت کانال است. متخصصان دندانپزشکی برای این مسئله، یک محلول شستشوی QMix توسعه دادند و این محلول در مرحله آخر، بعد از سدیم هیپوکلریت برای شستشو و آبکشی نهایی استفاده می‌شود که هم قادر به ضدعفونی کانال است و هم خاصیت ضدمیکروبی دارد. این محلول باید قبل از استفاده مخلوط شود و بعد از NaOCl به مدت 60 تا 90 ثانیه کانال را آبکشی می‌کند.

در تحقیقات مختلف توانایی QMix در حذف لایه اسمیر و کشتن باکتری‌ها ارزیابی شده است. در تحقیق آکادمیک نشان دادند که این محلول از EDTA 17% بهتر عمل می‌کند و با عاج دندان هم برخورد ملایم‌تری دارد. به علاوه یک تحقیق آزمایشگاهی مستقل نشان داد که QMix 99.99% باکتری‌های پلانکتونی را می‌کشد. این باکتریهای پلانکتونی شامل گونه مقاوم انتروکوکوس فکالیس می‌شوند که در اکثر عفونت‌های ثانویه کانال ریشه حضور دارند.

فعال(اکتیو) کردن شستشودهنده‌ها

موفقیت درمان ریشه زمانی رخ می‌دهد که بیماری از نظر بالینی از بین رفته باشد و این نابودی در عکس‌های رادیوگرافی مشخص باشد. از طریق این شستشوی کامل و فعال، بقایای بافت آسیب‌دیده پالپ و لایه اسمیر در مناطقی که کانال فقط با ابزارها قابل ترمیم نیست، حل می‌شوند. این ساختار حتی در رادیوگرافی‌های دو بعدی نیز به خوبی مشخص است. هر رادیوگراف، کانال‌های جانبی پرشده، نقاط خروج و پیچیدگی حقیقی سیستم کانال ریشه را نشان می‌دهد. یک خروجی موفقیت آمیز بالینی نتیجه استفاده از تجربه شخصی، تحقیقات اثبات شده و اصلاح تکنیک‌ها با آخرین ابزار و تجهیزات است.

شستشودهنده‌هایی که از همه قابل اعتمادترند و تست زمان داده‌اند هم باید برای کشتن باکتری‌ها با آن‌ها تماس فیزیکی برقرار کنند. اگر توبول‌ها، کانال‌های جانبی و ایسموس توسط باکتری‌ها و لایه اسمیر بسته شده باشند، شستشودهنده‌های سنتی نمی‌توانند داخل آن‌ها جریان یابند. اگر محلول شستشو نتواند در این مناطق بلوکه شده جریان یابد، ماده پرکننده نیز هیچ وقت به آنجا نمی‌رسد و باکتری در آن محل باقی می‌ماند. برخی فرآیندهای مبتنی بر شواهد نشان داده‌اند که فعال‌سازی سدیم هیپوکلریت و جریان صوتی دبریدمان را بهبود می‌بخشد و لایه اسمیر را خراب می‌کند. مطالعه نشان داد که شستشوی سونیک، در از بین بردن لایه اسمیر، بهتر از روش‌های معمول شستشو است. این محلول شستشوی سونیک به این صورت است: EDTA 17%، NaOCl 3% و سیستم اندواکتیویتور.

یکی از آسان‌ترین و موثرترین راه ها برای رسیدن به این هدف استفاده از اندواکتیویتور است. اندواکتیویتور محلول را تحریک می‌کند تا شستشودهنده‌ها به طور مداوم در تمام کانال در حال تبادل باشد. این پدیده هیدرودینامیکی مایعات فعال، پاکسازی و ضدعفونی عمیق کانال‌های جانبی، فین‌ها، شبکه‌ها و آناستوموز را بهبود می‌بخشد.

شواهد نشان داده‌اند که امواج صوتی و کاویتاسیون، دبریدمان و حذف لایه اسمیر و بیوفیلم را بهبود می‌بخشند. اندواکتیویتور به گونه ای طراحی شده تا پدیده هیدرودینامیکی را سرعت و انرژی ببخشد. یک سیستم روت کانال تمیز، پرکردن کانال را تسهیل می‌کند.

ساختار این دستگاه به صورتی زاویه‌دار است که برای رسیدن به دندان‌های عقبی مناسب باشد. دارای یک دکمه خاموش/روشن است و دسترسی سریع برای وصل و قطع نوک آن وجود دارد. روی این دستگاه دکمه ای تعبیه شده است که قادر به تنظیم سرعت دستگاه در سه سرعت 10 هزار، 6هزار و 2 هزار چرخش در دقیقه می‌باشد. مقدار توصیه شده دستگاه 10 هزار است که افزایش درخشندگی و از بین بردن لایه اسمیر و بیوفیلم را به همراه خواهد داشت و بقیه سرعت‌ها بسته به اقدام در حال انجام انتخاب می‌شوند. استفاده از آن بسیار آسان و ساده است. در فرآیند اقدامات دستگاه ایده‌آلی برای استفاده است.

این دستگاه محکم، انعطاف پذیر است و از پلیمرهای سطح پزشکی تشکیل شده است. نوک‌های آن نشکن هستند. دارای سه نوک در اندازه‌های مختلف کوچک، متوسط و بزرگ است. طول همه نوک‌ها 22 میلی‌متر است.  قطر نوک کوچک 02./15، نوک متوسط 04./25 و نوک بزرگ 35/.04 است. این نوک‌ها در سه رنگ براساس سایز مشخص شده‌اند، نوک کوچک آبی، متوسط قرمز و بزرگ زرد رنگ می‌باشد.

این دستگاه می‌تواند در مداخلاتی که شامل درمان دندان‌هایی که کانال‌های انحنادار دارند، مشکلات دندان‌هایی که 4 کانال دارند یا مواردی که به سختی ترمیم می‌شوند، کارآمد باشد.

در کانال‌های انحنادار، کلسیم هیدروکسید و MTA را اطراف انحنای کانال جایگذاری می‌کند.

در فرآیندهای درمانی، مواد پرکننده کانال که رسوب کرده‌اند، را حذف می‌کند.

قبل از شروع استفاده از اندواکتیویتور، محافظ پلاستیکی دور آن بپیچید و آن را بعد از اتمام فرآیند درآورید.

پروتکل شستشو

قبل از استفاده از هرگونه تجهیزات یا ابزاری، دندانپزشک باید برای فرآیند کانال ریشه آماده شود. این آماده‌سازی می‌تواند از طریق دیدن ویدئو، مطالعه مقاله یا بلوک‌های تمرینی صورت بگیرد.

قدم اول- بلیچ هنگام آماده‌سازی

بلیچ (سدیم هیپوکلریت آبپوشیده) با قدرت کامل(+8%) باید همزمان با ابزار یا بین ابزار مختلف، استفاده شود تا در دبرید کمک کند. این کار بافت را حل می‌کند پروسه کشتن باکتری را آغاز می‌کند. از سرنگ بلیچ با یک سوزن شستشو استفاده کنید تا شستشو داخل کانال انجام شود. این امر از اکسترود شدن مواد به صورت اپیکال، جلوگیری می‌کند.

قدم دوم- بلیچ فعال شده

اندواکتیویتور در پیوستگی چرخه بلیچ برای دبرید و ضدعفونی هر دو مناطق دست نخورده و مناطقی که بر روی آنها اقدامات انجام شده در کانال که ابزار و مواد شستشوی غیرفعال به آن دسترسی ندارند، استفاده می‌شود. نوک اندواکتیویتور را بر اساس اندازه کانال تنظیم کنید. بلیچ را به آرامی و با سرنگ و سوزن شستشو بر روی بیرون‌زدگی کانال قرار بدهید. در طول کار، نوک اندواکتیوتور را در فاصله 2 میلیمتری از کانال قرار بدهید. برای فعال کردن محلول از دکمه روشن/خاموش استفاده کنید. با پمپاژ، محلول را به صورت هیدرودینامیکی تحریک کنید تا اکتیویتور را در ضربه‌های 2 تا 3 میلیمتری عمودی کوتاه به مدت 30 ثانیه، تکان دهید. از ساکشن بین کانالی برای حذف ضایعات سست استفاده کنید. 30 ثانیه دیگر چرخه را با بلیچ تازه تحریک کنید. برای شستشوی کانال و حذف بلیچ‌های باقی مانده، آب استریل یا نمکی استفاده کنید.

قدم سوم- شستشوی نهایی

سدیم هیپوکلریت در هضم بافت‌ها هنگام درمان کانال ریشه بسیار موثر است اما، مشخص شده است که در از بین بردن لایه اسمیر تاثیر کمتری دارد و سال‌هاست که متخصصان درمان ریشه از شستشودهنده‌های اضافی برای دستیابی به درمان کانال ریشه استفاده می‌کنند.

از آنجایی که بلیچ به تنهایی قادر به حذف لایه اسمیر نیست، محلول شستشوی QMix به عنوان آخرین مرحله شستشو، کار را با موفقیت به اتمام می‌رساند، لایه اسمیر را از بین می‌برد، کانال ریشه را ضدعفونی می‌کند و توبول‌های بسته‌شده را باز می‌کند. این ماده حامل یک عامل کی لیت ساز قدرتمند برای حذف لایه غیرآلی اسمیر و یک عامل ضدمیکروبی برای کشتن باکتری‌های موجود در لایه اسمیر، به طور همزمان، می‌باشد. بررسی‌ها یافته‌اند که QMix با عاج دندان ملایم‌تر از دیگر موارد رفتار می‌کند و کانال‌ها را نیز پاکسازی می‌کند و این شرایط ایده‌آل پرکردن کانال ریشه و ترمیم آن است.

برای استفاده از QMix بطری را تکان دهید. از تولید حباب یا کف در بطری خودداری کنید. سرنگ را پر از QMix کنید و یک سوزن شستشو به آن متصل کنید، سوزن را در فاصله دو میلیمتری از اپکس نزدیک کانال نگه دارید و برای 60 تا 90 ثانیه شستشو دهید.

از QMix به عنوان شستشودهنده نهایی بعد از اینکه بلیچ لایه اسمیر را از بین می‌برد، کانال ریشه را ضدعفونی می‌کند، توبول‌های بسته‌شده را باز می‌کند و کانال ریشه را بر پرشدن آماده می‌کند، استفاده می‌شود. حال که پاکسازی انجام شد، مواد پرکننده کانال ریشه می‌توانند آزادانه در توبول‌ها، ایسموس و کانال‌های جانبی جریان یابند.

 

منبع: سایت dentsplysirona