راهنمای انجمن اندودنتیکس آمریکا درباره ی استفاده از آنتی بیوتیک های سیستمیک در اندودنتیکس 2

راهنمای انجمن اندودنتیکس آمریکا درباره ی استفاده از آنتی بیوتیک های سیستمیک در اندودنتیکس 2 3

مقایسه ی اثربخشی، دوز مصرفی و مدت مصرف آنتی بیوتیک های مختلف

اثر درمانی آنتی بیوتیک ها وقتی ظاهر می شود که غلظت پلاسمایی دارو دست کم به حداقل دوز مهاری (MIC) رسیده باشد. هم چنین دارو باید به محل عفونت برسد و میکرو ارگانیسم ها نیز نباید نسبت به آن دارو مقاوم باشند. در عفونت های پیشرفته ی اندودنتیک، عروق بافت پالپ متعاقب نکروز آبکی دیگر بازسازی نمی شوند و درنتیجه داروهای خوراکی به محل عفونت نخواهند رسید و توزیع دارو به بافت های عروقی اطراف محدود خواهد شد. اما در آبسه های راسی (آپیکال) وجود چرک رسیدن دارو از طریق این عروق را نیز محدود می کند، چون چرک حاوی بقایای سلولی و پروتئین هایی است که به آنتی بیوتیک ها می چسبند و در نبود درناژ مناسب اثربخشی آن ها را کم می کنند.

بنابراین در مواردی که شواهد نشان از درگیری سیستمیک دارند (وجود تب، ضعف، سلولیت و یا لنفادنوپاتی) ابتدا باید به مقدار کافی محل را عفونت زدایی کرد و درناژ آبسه را نیز در صورت وجود تورم انجام داد، سپس می توان از آنتی بیوتیک ها فقط به عنوان درمان کمکی استفاده کرد. به علاوه بیماران دارای نقص ایمنی یا مستعد عفونت (مانند افراد دارای سابقه ی اندوکاردیت) باید به اندازه ی دوز پروفیلاکتیک دارو دریافت کنند. نکته ی مهمی که باید مورد توجه قرار گیرد این است که در نبود عوامل فوق، شواهدی مبنی بر مفید بودن مصرف آنتی بیوتیک ها وجود ندارد.

در نهایت باید گفت که برای بیمارانی که در چارچوب اندیکاسیون درمانی می گنجند، انتخاب بهترین آنتی بیوتیک، بهترین دوز مصرفی و مدت مصرف معمولا به طور تجربی صورت می گیرد.

دو آنتی بیوتیک بتالاکتام (پنی سیلین V پتاسیم (پنی سیلین VK) و آموکسی سیلین)، خط اول آنتی بیوتیک هایی هستند که در آمریکا و اروپا به منظور درمان کمکی اندودنتیک استفاده می شوند. این داروها از طریق اتصال به چندین پروتئین باکتریایی که در مجموع پروتئین های متصل شونده به پنی سیلین (PBP) نامیده می شوند عمل می کنند. این پروتئین ها در سنتز پپتیدوگلیکان دیواره ی سلولی باکتری های گرم منفی و گرم مثبت نقش دارند. در باکتری های غیرمقاوم اتصال دارو به این پروتئین ها باعث مهار فعالیت آن ها می شود. این داروها بر میکروب های ایزوله شده ی عفونت سیستم کانالی ریشه که ممکن است بی هوازی اختیاری یا اجباری باشند بسیار موثر هستند.

از بین دو داروی فوق آموکسی سیلین از اثربخشی و ارزش درمانی بیشتری برخوردار است چون:

  1. طیف اثر وسیع تری نسبت به پنی سلین VK دارد. هم چنین به دلیل توانایی نفوذ بهتر در میکروب، نسبت به پنی سلین VK علیه میکروب های بی هوازی و گرم منفی خاصی، بهتر عمل می کند.
  2. نسبت به پنی سیلین VK از دستگاه گوارش راحت تر جذب می شود. جذب پنی سیلین VK کم است و تجمع آن در دستگاه گوارش باعث از بین رفتن فلور طبیعی و ایجاد ناراحتی های گوارشی می شود.
  3. جذب آن در مصرف با غذا مختل نمی شود و سطح پلاسمایی آن دو ساعت بعد از مصرف به اوج خود می رسد.
  4. فقط 20 درصد از آموکسی سیلین جذب شده به پروتئین های پلاسما متصل می شود و در نتیجه دسترسی به آن راحت تر است.
  5. نیمه عمر آن به طور قابل توجهی از پنی سیلین VK بیشتر است. در نتیجه به جای روزانه 4 بار مصرف پنی سیلین VK  می توان مصرف را به روزانه 2 یا 3 بار آموکسی سیلین کاهش داد.

مقادیر توصیه شده ی آموکسی سیلین برای بزرگسالان 3 بار در روز و هر بار 500 میلی گرم است. (با یا بدون دوز اولیه ی 1000 میلی گرمی)

دوز ذکر شده بر اساس مطالعات فارماکوکینتیک و به منظور رساندن دوز پلاسمایی به حداکثر اثربخشی تعیین شده است، اما درباره ی طول مناسب دوره ی درمان شواهد بسیار کمتری وجود دارد. اغلب متخصصان معمولا آنتی بیوتیک ها را برای دوره های 3 تا 7 روزه تجویز می کنند. جالب آن که بعضی شواهد نشان داده اند که شاید بتوان با موفقیت، درمان کمکی را در طی دوره های کوتاه تر (2 تا 3 روزه) انجام داد. تصمیم گیری درباره ی استفاده از آنتی بیوتیک ها برای دوره های طولانی تر (7 تا 10 روزه) عمدتا به مطالعات و کارآزمایی های بالینی بر روی عفونت های با منشا ناشناخته یا عفونت های خونی در بیماران بستری بستگی دارد.

اندیکاسیون بالینی ذکر شده برای مصرف آنتی بیوتیک ها با کاربردهای درمانی کمکی آن ها در اندودنتیکس متفاوت است. درمان های اندودنتیک کمکی باهدف محدود کردن انتشار و تظاهرات سیستمیک عفونت و به دنبال دبریدمان مناسب و درناژ انجام می شوند. به علاوه، دوره های درمان با آموکسی سیلین که بیش از 7 روز طول بکشند جمعیت سویه های مقاوم را افزایش می دهد. تخمین زده می شود که منشا تقریبا 30% عفونت های دندانی-آلوئولی شدید، سویه های مقاوم به داروهای شبه پنی سیلین باشند. افزایش جمعیت سویه های مقاوم کنونی به تجویز بیش از حد این دسته داروها مرتبط دانسته شده است.

سهل انگاری در استفاده از آنتی بیوتیک باعث انتخاب سویه های مقاوم در برابر آنتی بیوتیک های بتا لاکتام شده است. این سویه ها از طریق چندین مکانیسم مختلف می توانند در برابر از خود مقاومت نشان دهند. این مکانیسم ها عبارتند از:

  1. بیان پروتئین های متصل شونده به پنی سیلین با وزن مولکولی بالا که میل اتصالی کمتری به آنتی بیوتیک های بتالاکتام نشان می دهند.
  2. بیان آنزیم های بتالاکتاماز (پنی سیلیناز)
  3. پمپ های خارج کننده ی دارو از سلول به خصوص در بعضی سویه های گرم مثبت خاص

بنابراین اگر بعد از دبریدمان اندودنتیک و یا درناژ علائم بهبود پیدا نکردند، شاید لازم باشد آموکسی سیلین همراه با کلاولانیک اسید (دو یا سه بار در روز و هر بار 125 میلی گرم) که یک مهارکننده ی بتالاکتاماز است استفاده شود. کلاولانیک اسید حساسیت سویه های مقاوم به پنی سیلین را در برابر دارو افزایش می دهد.

ترکیب این دو دارو در برابر 100% باکتری های اندودنتیک قابل کشت موثر بوده و طیف اثر آموکسی سیلین را در عفونت های مزمن افزایش داده است. با این حال ترکیب دو داروی آموکسی سیلین و کلاولانیک اسید نباید با سهل انگاری همراه باشد چون به طور بالقوه عوارض قابل توجهی از جمله ناراحتی های گوارشی و کبدی را به دنبال خواهد داشت.

اگرچه آموکسی سیلین و پنی سیلین پرمصرف ترین آنتی بیوتیک ها هستند، اما بازهم دارای طیفی از عوارض جانبی – از ناراحتی های گوارشی گرفته تا سمیت کبدی و حتی واکنش های آنافیلاکتیک شدید – هستند. تخمین زده می شود که تقریبا 8% جمعیت تحت پوشش خدمات درمانی در آمریکا نسبت به پنی سیلین واکنش های آلرژیک نشان می دهند. یک گزارش درباره ی واکنش آلرژیک متقاطع بین پنی سیلین و سفالوسپورین ها حاکی از آن است که که تقریبا 1% از جمعیت آمریکایی هایی که آنتی بیوتیک مصرف می کنند نسبت به سفالوسپورین ها هم حساسیت نشان می دهند.

در بیماران حساس دارای سابقه ی واکنش های آلرژیک به پنی سیلین، ایمونوگلوبین E (IgE) ساخته شده علیه محصولات حاصل از تجزیه ی پنی سیلین به راحتی قابل تشخیص است.

اگرچه واکنش آنافیلاکتیک شدیدترین نوع تظاهرات آلرژیک نسبت به بتالاکتام هاست اما از نظر شیوع نادرترین آن ها می باشد. بنابراین باید از تجویز این داروها برای بیماران دارای سابقه افزایش حساسیت خودداری کرد. هم چنین به منظور جلوگیری از واکنش های آنافیلاکتیک کشنده مصرف این داروها باید در بیمارانی که متعاقب مصرف دچار افزایش حساسیت شده اند قطع شود.

برای بیماران دارای سابقه ی افزایش حساسیت به پنی سیلین ها اولین داروی انتخابی، کلیندامایسین است. این دارو یک آنتی بیوتیک از دسته ی لینکوزامیدهاست که با اتصال به زیرواحد s 50 ریبوزوم سنتز پروتئین را مهار می کند. پس اثرات آن عمدتا باکتریوستاتیک هستند؛ البته می توان در محدوده ی دوزهای درمانی اثرات باکتریسیدال را نیز دید. اثربخش بودن آن بر 75% پاتوژن های اندودنتیک قابل کشت مشاهده شده است. کلیندامایسین طیف اثر بسیار خوبی دارد چون هم باکتری های بی هوازی اجباری و هم باکتری های بی هوازی اختیاری را پوشش می دهد.

کلیندامایسین متعاقب مصرف خوراکی به راحتی جذب می شود و جذب آن در مصرف هم زمان با غذا مختل نمی شود. حداکثر سطح پلاسمایی آن در یک ساعت ظاهر می شود. (9 میکروگرم بر میلی لیتر بعد از دوز اولیه ی 600 میلی گرم در بزرگسالان) این دارو به طور گسترده در بدن – از جمله در استخوان – پخش می شود. دوز توصیه شده برای عفونت های با منشا اندودنتیک 600 میلی گرم به عنوان دوز اولیه و پس از آن 300میلی گرم در هر 6 ساعت است. در بچه ها این مقدار باید به 10 تا 30 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن برسد و در 4 دوز مساوی داده شود.

مانند سایر آنتی بیوتیک های کمکی مورد استفاده در درمان های اندودنتیک توافقی بر سر طول دوره ی درمان با کلیندامایسین و اثرات مثبت آن بر نتیجه ی درمان وجود ندارد. اما مصرف طولانی مدت این آنتی بیوتیک احتمال بروز عوارض نامطلوب و انتخاب سوی های باکتریایی مقاوم را افزایش می دهد.

علی رغم ویژگی های فارماکوکینتیکی عالی و اثربخشی متوسط بر پاتوژن های اندودنتیک، کلیندامایسین ممکن است عوارض جانبی قابل توجهی داشته باشد. ناراحتی های گوارشی رایج ترین عوارض جانبی آن هستند. احتمال آلوده شدن با کلستریدیوم دیفیسیل متعاقب مصرف کلیندامایسین، تقریبا 8 برابر بیشتر از پنی سیلین است. این پدیده می تواند به کولیت غشای کاذب منتج شود که خود بالقوه کشنده است. بنابراین مصرف این دارو حتما باید متعاقب بروز اولین علائم (اسهالی همراه با تب، دل درد، وجود موکوز و خون در مدفوع) قطع شود و بیمار برای درمان (احتمالا با مترونیدازول خوراکی یا داخل وریدی) به پزشک ارجاع داده شود.

در بیماران دارای سابقه ی ابتلا به کولیت غشای کاذب ناشی از مصرف کلیندامایسین، احتیاط های لازم باید در نظر گرفته شوند. بنابراین برای بیمارانی که هم سابقه ی حساسیت به پنی سیلین دارند و هم واکنش های شدید گوارشی به کلیندامایسین نشان داده اند به آنتی بیوتیک های جایگزین مانند ماکرولیدها، کینولون ها یا تتراسایکلین ها نیاز داریم. متاسفانه به دلیل شیوع سویه های مقاوم، پاتوژن های اندودنتیک حساسیت کمتری نسبت به این آنتی بیوتیک های جایگزین دارند.

پایان بخش دوم