توجه: این مقاله به منظور ارائه ی راهکارهایی علمی به متخصصان بالینی درباره ی استفاده ی آنتی بیوتیک ها در مداخلات اندودنتیک نگاشته شده است. راهکارهای موجود در این مقاله جایگزین تشخیص متخصص درباره ی بیماری و احتیاجات خاص بیمار نیست.

مقدمه

اختلالات اندودنتیک چنان طیف وسیعی دارند که گاهی دندانپزشکان و متخصصان اندودنتیکس را مجبور به تجویز آنتی بیوتیک می کنند. بعضی از این اختلالات صرفا یک واکنش التهابی اند ولی بعضی دیگر ممکن است  دربرگیرنده ی درجات مختلفی از عفونت باشند. این عفونت می تواند در پالپ و بافت های اطراف راس دندان اتفاق بیفتد، هم چنین می تواند از آن جا به گره های لنفی اطراف و یا سایر نقاط بدن منتشر شود. مقاله ی حاضر می خواهد شواهد موجود برای نیاز یا عدم نیاز به تجویز آنتی بیوتیک ها را ارائه کند و توصیه های بالینی مناسب تر را در نظر متخصصان برجسته سازد. هم چنین می خواهد به بررسی خلاء های موجود در فرایند انتخاب بهترین آنتی بیوتیک ها بپردازد؛ پس از آن نیز به تحلیل خطرات و فواید تجویز آن ها خواهد پرداخت.

این مقاله یک مرور نظام مند عریض و طویل نیست. در این مقاله درباره ی مصارف موضعی یا سیستمیک آنتی بیوتیک ها بعد از جراحات ناشی از تروما و یا کاربرد آنتی بیوتیک ها به عنوان داروی داخل کانالی (کانال ریشه) بحث نخواهیم کرد. (در دستورالعمل های دیگر انجمن اندودنتیکس آمریکا درباره ی این موضوع بحث شده است.)

خطرات و فواید تجویز آنتی بیوتیک های سیستمیک

آنتی بیوتیک ها دسته ی مهمی از داروها هستند. پر واضح است که استفاده ی صحیح از آنتی بیوتیک ها دارای مزایایی چون رفع عفونت، پیشگیری از انتشار بیماری و به حداقل رساندن احتمال تشدید و جدی شدن عوارض بیماری است. طبق آمار شیوع تجویز یا مصرف نادرست آنتی بیوتیک ها به 50 درصد هم می رسد. عوارض احتمالی ناشی از مصرف نابجای آنتی بیوتیک ها شامل تهوع، استفراغ، اسهال و کرامپ های شکمی هستند. کرامپ های شکمی متعاقب اختلال در وضع فلور طبیعی روده اتفاق می افتند.

نگرانی خاصی که در استفاده از آنتی بیوتیک های خوراکی وجود دارد ایجاد عفونت ناشی از کلستریدیوم دیفیسیل است. کلستریدیوم دیفیسیل عامل حدود نیمی از عفونت ها و مرگ تقریبا 29000 نفر در سال 2011 بوده است. در میان آنتی بیوتیک هایی که برای عفونت های اندودنتیک تجویز می شوند، معمولا کلیندامایسین، آموکسی سیلین، سفالوسپورین ها مرتبط با عفونت ناشی از کلستریدیوم دیفیسیل هستند؛ در حالی که ماکرولیدها و مترونیدازول کمترین میزان ارتباط را نشان داده اند. از دیگر عوارض می توان به ایجاد عفونت های مخمری در دهان یا واژن اشاره کرد که این عارضه هم ناشی از بر هم خوردن تعادل فلور طبیعی بدن است. آنتی بیوتیک ها می توانند واکنش های آلرژیک ایجاد کنند؛ از راش جلدی یا سایر واکنش ها پوستی گرفته تا سندروم استیونس-جانسون و حتی سختی در تنفس و آنافیلاکسی.

آنتی بیوتیک ها جزو داروهایی اساسی هستند اما مصرف اشتباه یا بیش از حد آن ها باعث ایجاد مقاومت باکتریایی می شود و باکتری هایی به وجود می آیند که دیگر نسبت به هیچ آنتی بیوتیکی حساس نیستند. هر ساله حداقل دو میلیون نفر در آمریکا با باکتری های مقاوم به چند دارو آلوده می شوند و مرگ 23000 نفر از آنان نیز به همین موضوع نسبت داده شده است.

استفاده از آنتی بیوتیک ها در کنار دبریدمان مناسب و درناژ

کلید موفقیت در درمان عفونت های با منشا اندودنتیک، انجام دبریدمان مناسب روی کانال ریشه ی عفونی و انجام درناژ چه برای بافت های نرم و چه برای بافت های سخت می باشد. هدف درمان عفونت های اندودنتیک، حذف میکروارگانیسم های پاتوژن و محصولات جانبی آن ها و قسمت های پوسیده ی پالپ از سیستم کانال ریشه است. قسمت های پوسیده ی پالپ باعث ناهنجاری های پری آپیکال می شوند، در نتیجه با حذف آنها باید شرایط را برای از میان رفتن ضایعه مهیا کرد. علاوه بر انجام دبریدمان مناسب روی سیستم کانال ریشه، بافت های متورم اندودنتیک نرم نیز هم زمان باید شکافته شوند و مایعات عفونی درناژ شوند. مطالعات نشان داده اند که اگر اقدامات مورد نیاز از نظر دبریدمان موضعی، تجویز دارو و درناژ کافی باشند، دادن آنتی بیوتیک به عنوان درمان کمکی تاثیری در پیشگیری یا بهبود علائم و نشانه های بیماری هایی چون التهاب برگشت ناپذیر پالپ، پریودنتیت راسی علامت دار یا آبسه ی مزمن راسی در موضع ندارد.

وقتی که متخصص در مواردی مثل عفونت منتشره در کنار دبریدمان مناسب و درناژ از آنتی بیوتیک به عنوان درمان کمکی استفاده می کند باید در نظر داشته باشد که از آنتی بیوتیک ها برای کوتاه ترین دوره ی زمانی ممکن استفاده کند و تجویز آنتی بیوتیک های وسیع الطیف را نیز به حداقل برساند. هم چنین در چنین شرایطی متخصص باید بیمار را دائما تحت نظر داشته باشد.

استفاده از آنتی بیوتیک ها در نبود دبریدمان و درناژ مناسب

همانطور که قبلا اشاره شد، شواهدی که از کارآزمایی های بالینی تصادفی و مرورهای نظام مند به دست آمده اند اثربخش بودن آنتی بیوتیک ها بعد از دبریدمان مناسب و درناژ در عفونت های موضعی اندودنتیک را رد کرده اند. تجویز آنتی بیوتیک ها به عنوان داروی اصلی یا کمکی همراه با دبریدمان و درناژ در موضع برای عفونت های منتشر یک استاندارد درمانی است. تحت نظر قرار دادن مداوم بهبود بیمار، به خصوص اگر داروها به طور تجربی تجویز شده اند یا موثر و کافی نبوده اند نیز یک استاندارد به شمار می آید. اما منابع درباره ی اندیکاسیون، اثربخشی یا طول مدت تجویز آنتی بیوتیک ها در مواردی که متخصص نمی تواند در موضع دبریدمان و درناژ را اعمال کند، یا در موارد پیچیده که درمان های موضعی اثربخش نیستند به روشنی نظری نداده اند. در این گونه موارد معلوم نیست که آیا درمان با آنتی بیوتیک به طور سیستمیک برای تخفیف علائم و پیشگیری از عفونت منتشره کفایت می کند یا نه؛ پس ضمانتی برای صحت تجویز آن ها وجود ندارد چون علت عفونت دقیقا مشخص نشده است. به علاوه یافتن پاسخ برای این پرسش ها در مطالعات آینده نیز میسر نخواهد شد، چون طراحی آزمایشی با شرکت بیماران عملی غیراخلاقی تلقی خواهد شد.

منابع موجود حاوی تعداد زیادی مطالعه ی فاقد استانداردهای طراحی آزمایش هستند. این موضوع باعث شده که  سوگیری ها در پژوهش به حذف نشوند. هم چنین شواهد غیرمتقن زیادی در این منایع به ترویج تجویز آنتی بیوتیک ها برای آسوده کردن و کاهش هراس بیمار می پردازند. هم چنین چندین بررسی نشان داده اند که هم دندانپزشکان عمومی و هم متخصصان اندودنتیکس به طور معمول برای بیمارانی که دندان درد دارند آنتی بیوتیک تجویز می کنند. این موضع سبب طرح این سوال می شود که آیا تجویز آنتی بیوتیک برای بیماران در چنین شرایطی مناسب، تضمین شده و از نظر پزشکی و حقوقی قابل دفاع هست یا خیر.

این بحث تا حدی شبیه به بحث درباره ی نیاز یا عدم نیاز به تجویز آنتی بیوتیک در مواردی است که شواهد کمی برای اثربخشی آن وجود دارد. نمونه ای از این مورد تجویز آنتی بیوتیک به منظور پیشگیری از عفونت مفصل مصنوعی بعد از یک جلسه ی درمانی دندانپزشکی است. اما چیزی که در این جا باعث اختلاف در تصمیم گیری ها می شود آسوده کردن بیمار و از بین بردن هراس او از انتشار سیستمیک عفونت است. این مسئله از آنچه که به نظر می رسد پیچیده تر است چون در بسیاری از بیماران متعاقب مصرف آنتی بیوتیک بهبود دیده می شود. حداقل بخشی از این پدیده می تواند به دلیل اثر پلاسبو(اثر تلقین) قوی مصرف آنتی بیوتیک ها باشد.

همانطور که قبلا اشاره شد دندانپزشکان و متخصصان اندودنتیکس حتما باید فواید و خطرات آنتی بیوتیک ها را بسنجند و درباره ی نیاز یا عدم نیاز به آنتی بیوتیک ها با توجه به شرایط بیمار تصمیماتی آگاهانه بگیرند. یکی از راهکارهای مفید، آموزش نشانه ها و علائم عفونت منتشره به بیمار و تجویز آنتی بیوتیک ها برای بعد از بروز آن علائم است. در صورت مشاهده ی علائم، بیمار باید پیش از دریافت اقدامات مراقبتی اصلی داروی تجویزی را مصرف کند و با کسی که دارو را برایش تجویز کرده تماس بگیرد.

پایان بخش اول