لزوم تغییر در سیاست‌های پیشگیرانه

نوشته: پرفسور ریچارد وات
استاد سلامت جامعهٔ دانشگاه لندن، و همکاران

مترجمین: سارا مرادی۱، وحید رواقی۲

مقدمه: در سال ۲۰۱۵ نشست مهمی درباره سلامت دهان در شهر لندن برگزار شد. در پایان این نشست، سخنرانی‌های پژوهشگران برجسته سلامت حاضر در این نشست در قالب کتابچه‌ای منتشر شد. برخی از مقالات این مجموعه ارزشمند سؤالاتی تأمل‌برانگیز در زمینه سلامت و سلامت دهان مطرح می‌کنند. سؤالاتی که جامعه دندان‌پزشکی ایران نیازمند تفکر درباره آن‌هاست. مقاله حاضر نوشته یکی از استادان پیشروی دانشگاه لندن در زمینه سلامت دهان است. پرفسور ریچارد وات، از شاگردان و همکاران مایکل مارموت، از معماران سیاست‌گذاری سلامت در انگلستان در دهه‌های گذشته است. او و همکارانش در دپارتمان سلامت دهان دانشگاه لندن، در چند دهه گذشته، نقش مهمی در انتقال مفاهیم جدید در علوم سلامت به حرفه دندان‌پزشکی ایفا کرده‌اند. ریچارد وات و همکارانش در این مقاله توضیح داده‌اند که چرا روش‌های مورد علاقه حرفه دندان‌پزشکی عموماً به نتیجه دلخواه دست نیافته‌اند. به عبارت دیگر، این مقاله نقدی کوتاه اما جسورانه است بر تاریخ شکست‌های مکرر حرفه دندان‌پزشکی در پیشگیری از بیماری‌های دهان و دندان، با اتکا به دهه‌ها پژوهش نویسنده در زمینه سلامت دهان. در متن اصلی این یادداشت گهگاه از عبارات و مفاهیم تخصصی استفاده شده که فهم آن احتمالاً برای خواننده ناآشنا با علوم سلامت آسان نیست. از این‌رو به‌جای ترجمه لفظ‌ به‌ لفظ، از ترجمه مفهومی استفاده شده است؛ اما تلاش کردیم محتوا دچار دست‌اندازی اساسی نشود.

بیش از صد سال است که دندان‌پزشکان تلاش می‌کنند با روش‌هایی مانند سفارش به رعایت بهداشت دهان، مصرف فلوراید و پرکردن شیارهای دندان از ایجاد بیماری‌های دهان و دندان در بیماران‌شان پیشگیری کنند. اما چرا حرفهٔ دندان‌پزشکی و توصیه‌های پیشگیرانه آن به‌جای عوامل اصلی سلامت آخرین حلقهٔ بیماری در بیمار را هدف گرفته است؟ واقعیت آن است که حرفهٔ دندان‌پزشکی به صورت تاریخی اصالتاً برآمده از حرفه جراحی است و بر مداخله بالینی پایه‌گذاری شده است. از این‌رو حتی آموزش‌های نوین این حرفه نیز همچنان به دنبال متوقف‌کردن بیماری از طریق مداخله بالینی است. آشکار است که این شیوه‌های پیشگیری حرفه دندان‌پزشکی (مانند تأکید بر استفاده از محصولات مرتبط با بهداشت دهان و دندان) تا اندازه‌ای تحت تأثیر منافع شرکت‌های سود محور و صاحب نفوذ تولیدکننده این محصولات بهداشتی است.

صاحبان حرفهٔ دندان‌پزشکی به صورت سنتی از روش‌هایی استفاده می‌کنند که متکی بر نظریه «زیست پزشکی» است. اما نظریه «زیست پزشکی» چگونه بر روش‌های متدوال برای پیشگیری از بیماری‌های دهان و دندان تأثیر گذاشته است؟ ویژگی‌های اصلی این نظریه و تأثیر آن بر روش‌های پیشگیری بیماری‌های دهان و دندان را در این‌جا توضیح می‌دهیم:

رویکرد تقلیل‌گرایانه:
بیماری‌های دهان و دندان محصول شبکه‌ای در هم تنیده و گسترده از عوامل بیولوژیک، بالینی، رفتاری، روانی، اجتماعی و محیطی هستند. با وجود این، روش‌های متداول پیشگیری در دندان‌پزشکی با تقلیل‌دادن، ساده‌سازی و نادیده‌گرفتن روابط به هم پیوستهٔ عوامل بیماری‌زا، در پایین‌ترین لایه‌های این شبکه به نبرد عوامل پایین دستی نظیر میکروب‌ها می‌روند.

تلاش بر تغییر سبک زندگی جامعه:
صاحبان حرفهٔ دندان‌پزشکی علاوه بر مداخلات بالینی، به آموزش بهداشت در اماکن عمومی و مدارس علاقمند هستند. نصیحت‌کردن در مورد رعایت بهداشت دهان، مراجعه به دندان‌پزشک، استفاده از فلوراید، تغییر رژیم غذایی و ترک سیگار و الکل در واقع همگی با این پیش‌فرض صورت می‌گیرد که انتقال اطلاعات در مورد شیوهٔ زندگی سالم می‌تواند رفتار جامعه را تغییر داده و سلامت را ارتقا دهد. این در حالی است که با استناد به مطالعات موجود، رعایت بهداشت صرفاً تا حد اندکی می‌تواند اختلاف سلامت در جامعه را توضیح دهد. به عبارت دیگر، رعایت‌نکردن بهداشت مهم‌ترین عامل پایین‌تربودن سطح سلامت میان گروه‌های محروم نیست.

رویکرد مداخله‌گرانه:
دندان‌پزشکی بالینی به دلیل هویت درمان محور، اقدامات پیش‌گیرانه را محدود به اقداماتی می‌داند که توسط صاحبان حرفه انجام پذیرد. تمایل به استفاده از وارنیش فلوراید نمونه‌ای از فهم مکانیکی و مداخله‌گرایانه از مفهوم پیشگیری است. نمونهٔ دیگر از این رویکرد، تلاش برای پیداکردن «درمان جادویی» نظیر واکسن برای پوسیدگی دندان است.

ضعف مبنای نظری:
مداخلات پیش‌گیرانهٔ بالینی و رفتاری در سلامت دهان عموماً فاقد مبنای نظری محکمی هستند. طراحان این مداخلات پیشگیرانه تصور می‌کنند مداخلات پیشگیرانهٔ آن‌ها لزوماً به یک موفقیت درازمدت منتهی می‌شود. بررسی مبنای نظری مداخلات پیشگیرانه در دندان‌پزشکی به منظور پیداکردن نواقص آن در بسیاری از موارد انجام نمی‌شود.گاهی نیز که چنین بررسی‌هایی صورت می‌گیرد، معلوم می‌شود در بسیاری از موارد توجه اندکی به شیوهٔ اجرا، سرانجام و دستاوردها شده است.

رویکرد دستوری و پدرسالارانه:
صاحبان حرفه‌های مرتبط با سلامت عموماً توصیه‌های پیش‌گیرانهٔ خود را با رویکردی دستوری و پدرسالارانه ارائه می‌کنند، چرا که خود را «متخصص» این کار می‌دانند. صاحبان حرفهٔ سلامت همچنین از روش‌های ایجاد هراس برای تحریک بیماران برای تغییر رفتار استفاده می‌کنند. هنوز هم از پوسترها و بروشورهایی با تصاویر خونین در مطب‌های دندان‌پزشکی استفاده می‌شود.

رویکرد انزواگرایانه:
پیشگیری از بیماری‌های دهان و دندان عموماً به صورت مجزا از دیگر حرفه‌های مرتبط با سلامت انجام می‌شود که نتیجهٔ آن دوباره‌کاری یا ارائهٔ پیام‌های متناقض به جامعه است.

سیاست‌گریزی:
نامطلوب‌بودن سلامت دهان در میان افراد محروم جامعه محصول شبکهٔ درهم‌تنیدهٔ عواملی است که بسیاری از آن‌ها با مسائل سیاسی در سطح جامعه‌ در ارتباط است. برای مثال، صنایع غذایی و تولیدکنندگان تنباکو و الکل قدرت و تأثیر فراوانی بر این سیاست‌ها دارند. نادیده‌گرفتن این عوامل اجتماعی سلامت همچنین می‌تواند به «سرزنش قربانی» بینجامد. نادیده‌گرفتن عوامل اجتماعی، اقتصادی و محیطی تأثیرگذار سبب می‌شود به جای این عوامل کلیدی (اقتصادی، اجتماعی…)، شهروندان مسئول وضعیت نامطلوب سلامت‌شان قلمداد شوند.

آیا روش‌های فعلی متمرکز بر عوامل پایین‌دستی مانند آموزش بهداشت و تغییر رفتار افراد مؤثر، پایدار و عادلانه است؟

پژوهشگران علوم سلامت در بیست سال اخیر بارها تجربیات و مطالعات بین‌المللی را بررسی کرده‌اند تا دریابند آیا روش‌های رایج برای پیشگیری بیماری‌های دهان و دندان می‌تواند سلامت دهان را بهبود بخشد؟ همچنین این پژوهشگران تلاش کرده‌اند به این سؤال اساسی پاسخ دهند که آیا این روش‌ها سلامت دهان را به‌صورت عادلانه و متوازن در جامعه بهبود می‌دهند یا تأثیر آن‌ها بر گروه‌های متمول جامعه بیش‌تر از افراد نابرخوردار و محروم است؟
این بررسی‌ها نشان داده است برخی مداخلات بالینی مانند استفاده از وارنیش فلوراید در مجموع میانگین پوسیدگی را کاهش می‌دهد، اما مشخص نیست این بهبود وضعیت سلامت تا چه حد در میان افرادی با جایگاه اجتماعی متفاوت عادلانه توزیع می‌شود. در مورد آموزش رعایت بهداشت دهان و دندان (که از روش‌های مورد علاقهٔ حرفهٔ دندان‌پزشکی است) مطالعات مروری متعددی انجام شده است. این پژوهش‌ها (همان‌طور که انتظار می‌رود) نشان می‌دهند آموزش بهداشت دانش و آگاهی را تا حدی افزایش می‌دهد، اما تأثیر آن‌ها بر تغییر رفتار و کنارگذاشتن رفتارهای نامطلوب از دیدگاه سلامت کوتاه‌مدت و ناپایدار است. اما این تنها ایراد وارد به برنامه‌های متمرکز بر آموزش بهداشت دهان و دندان نیست. گزارش‌هایی وجود دارند که نشان می‌دهند آموزش رعایت بهداشت دهان و دندان به‌صورت بی‌هدف و پراکنده حتی ممکن است باعث شود که شکاف سلامت میان گروه‌های محروم و غیر محروم افزایش یابد، چرا که افراد متمول و ثروتمند طبعاً شرایط مناسب‌تری برای تغییر رفتارهای خود دارند. مسئلهٔ دیگر آن‌که اطلاعات ما دربارهٔ مقرون‌به‌صرفه‌بودن برنامه‌های پیشگیرانه در زمینهٔ سلامت دهان محدود است، اما می‌دانیم بسیاری از این برنامه‌ها که اجرای آن منوط به به‌کارگیری نیروهای متخصص است، هزینه بسیاری خواهد داشت. باید توجه داشت در بسیاری از کشورهای توسعه‌یافته، سواد سلامت به حداکثر ممکن رسیده است، اما استفاده از روش‌های پدرسالارانه و دستوری می‌تواند جایگاه و اعتبار صاحبان حرفه‌های سلامت را تهدید کند.

چکیده:
ما نیازمند تغییرات بنیادی در نگاه‌مان نسبت به پیشگیری هستیم. ادامهٔ روش‌های کنونی نه‌تنها تأثیر اندکی بر توزیع عادلانهٔ سلامت دهان خواهد داشت، بلکه می‌تواند شکاف سلامت دهان میان گروه‌های کم‌برخوردار و دیگر افراد جامعه را افزایش دهد.
روش‌های متداول پیشگیری از بیماری‌های دهان و دندان که بر تغییر عوامل پایین‌دستی مؤثر بر سلامت تکیه می‌کنند (مانند آموزش رعایت بهداشت دهان و استفاده از وارنیش فلوراید)، به‌تنهایی نمی‌توانند شکاف عمیق و ناعادلانهٔ سلامت میان گروه‌های کم‌تر برخوردار و دیگر طبقات اجتماعی را پر کنند.
ارتقای سلامت دهان و کاهش شکاف میان گروه‌های محروم و دیگران از طریق فعالیت مشترک نهادهای تأثیرگذار بر سیاست‌ها و با دربرگرفتن کلیهٔ افراد جامعه امکان‌پذیر است.

http://www.icohirp.com/monograph.html

پانویس:
۱- دانشجوی دانشکده دندان‌پزشکی همدان. عضو پروژه دهان (dahaan.ir)
۲- استادیار سلامت جامعه، دانشکده دندان‌پزشکی بیرمنگام انگلستان