گفتگو با دکتر ذبیح‌الله کشیری، رئیس اداره امور درمان دندانپزشکی، درباره روند تعیین و یکپارچه‌سازی تعرفه‌های دندانپزشکی
نابسامانی تعرفه‌های دندانپزشکی در بخش خصوصی، مدت‌ها است مورد اعتراض منتقدین گرانی این خدمات قرار می‌گیرد و حتی کارشناسان صاحب‌نظر در وزارت بهداشت، دندان‌پزشکان شاغل در این بخش را به پوشاندن گران‌فروشی‌های خود با بهانه کیفیت بالای مواد و تجهیزات مصرفی متهم می‌کنند. یکی از شاخص‌ترین این چهره‌های منتقد، دکتر ایرج حریرچی، قائم‌مقام وزیر بهداشت است که در تمام مصاحبه‌های مرتبط با موضوع تعرفه و دندانپزشکی ترجیع‌بند معروفی دارد: هزینه مواد دندانپزشکی، تنها ۱۰ تا ۱۲ درصد تعرفه را تشکیل می‌دهد” ، اما تاکنون کسی این سؤال را نپرسیده است که چرا وزارت بهداشت به عنوان یک منتقد، برای یک‌پارچه کردن تعرفه‌ها و روشن کردن تکلیف واحدهای نظارتی و جلوگیری از اعمال سلایق، پیش‌قدم نمی‌شود و به وارد کردن این هجمه‌ها بسنده می‌کند؟
از آنجا که اداره امور درمان دندانپزشکی که کمتر از ۱ سال از تأسیس آن می‌گذرد، از بدو تأسیس خود با تشکیل کمیته‌هایی، سعی در تعیین تعرفه‌های دندانپزشکی بخش خصوصی داشته است، بر آن شدیم تا با دکتر ذبیح‌الله کشیری، رئیس فعلی این اداره گفتگویی داشته باشیم که در ادامه می‌خوانید:
آقای دکتر کشیری! تعرفه‌گذاری خدمات دندانپزشکی به دلیل وجود جزئیات و متعیرهای زیاد مانند مواد مصرفی، مورد انتقادات کارشناسی زیادی هم قرار می‌گیرد و از طرف دیگر، افراد صاحب‌نظر در حوزه دندانپزشکی تأکید می‌کنند که هزینه مواد و تجهیزات، بخش جزئی از نرخ رایج هزینه این خدمات را شامل می‌شود. آیا می‌توان با جدا کردن حق‌الزحمه دندانپزشک از هزینه مواد مصرفی، مانند آنچه در کشورهای اروپایی انجام می‌گیرد، محل اختلاف را از بین برد؟
مشکل اینجا است که تا به حال، مرجع تعرفه‌های دندانپزشکی ، کتاب کالیفرنیا بوده است که سال‌ها پیش، ارزش ۵۰ عنوان خدمت دندانپزشکی از روی آن کپی‌برداری شده است. در این کتاب، جمله‌ای نوشته شده که نقطه چالشی تعرفه‌های دندانپزشکی است و آن جمله این است که: «براساس ضرایب ذکر شده، بهای خدمات دندانپزشک محاسبه می‌شود و بهای مواد مصرفی و لابراتوار جداگانه محاسبه می‌شود.»
این موضوع سبب اختلاف سلیقه شده است. چرا که برای مثال، همکاران دندانپزشکی که از موادی با کیفیت بالاتر استفاده می‌کنند، باید هزینه بالاتری هم بابت آن‌ها دریافت کنند. البته در حقیقت و عمل مواد دندانپزشکی با کیفیت پایین باید حذف شوند تا این اختلاف زیاد به جود نیاید.
تاکنون حدود ۱۰ ماه از تشکیل اداره امور درمان دندانپزشکی در معاونت درمان وزارت بهداشت می‌گذرد و یکی از موضوعاتی که از ابتدای فعالیت آن در دستور کار قرار گرفته، سامان‌دهی تعرفه خدمات دندانپزشکی است . چرا که همان‌گونه که همکاران مطلع هستند، بسیاری از این خدمات، مانند ایمپلنت یا مواد دندانی جدید در کتاب کالیفرنیا تعریف نشده است. بنابراین ابتدا با استناد به کتاب بین‌المللی واژگان رایج دندانپزشکی (Current Dental Terminnology) CDT که کلیه درمان‌های دندانپزشکی در آن توسط یک کد واحد بین‌المللی(dental procedure codes) طبقه‌بندی شده و ترجمه فارسی آن سال ۱۳۹۴ توسط همکاران وزارت بهداشت چاپ شده است، جلساتی با انجمن‌های تخصصی دندانپزشکی گذاشته شد و ۱۶۰ عنوان درمان رایج در کشور، استخراج و کدهای آن و همچنین تعاریف این خدمات برمبنای تعاریف بین‌المللی مشخص شد. بعد از این مرحله، جلساتی را با انجمن‌های تخصصی، بیمه‌های پایه و سندیکای بیمه‌ها گذاشتیم و تعرفه‌های این خدمات را در ۳ بخش دولتی، عمومی غیردولتی یعنی درمانگاه‌های مربوط به تأمین اجتماعی، نیروهای مسلح و درمانگاه‌های خیریه و غیره و بخش خصوصی، دسته‌بندی کردیم.
حال تکلیف هزینه‌های جنبی خدمات دندانپزشکی روشن شده است؟
بله. در هر یک از ۳ بخشی که ذکر کردم، برای تعرفه‌ها قسمت حرفه‌ای و قسمت فنی لحاظ شده است. به این ترتیب، برای تمام هزینه‌های تأثیرگذار بر ارزش خدمات دندانپزشکی، از جمله زمان مورد نیاز برای انجام یک خدمت، میزان مواد مصرفی به تفکیک هر خدمت، هزینه‌های جاری مانند پول برق و آب و تلفن و دارایی، هزینه‌های کارکنان، اجاره‌بهای مطب و هزینه‌های مورد نیاز راه‌اندازی مطب، زمان مستهلک شدن تجهیزات، و سود سرمایه‌ای که صرف خرید تجهیزات مطب می‌شود و پس از چند سال به دلیل استهلاک آن‌ها از بین می‌رود، با کمک انجمن‌های تخصصی و بیمه‌ها ضریب تعیین شده است. در ضمن حتی میانگین اجاره بهای مطب در قسمت‌های مختلف شهر و استان‌های مختلف با مطالعه میدانی و پرسش تصادفی از دندان‌پزشکان استخراج شده است.
البته این اعداد متغیرهایی هم دارند، برای مثال موادی که برای کشیدن یک دندان قدامی نیاز است، در هر ۳ بخش، هزینه ریالی مشابه دارد، اما در بخش خصوصی، اجاره مطب، مالیات و حقوق پرسنلی اضافه می‌شود که در قیمت نهایی تأثیرگذار خواهد بود.
در حال حاضر ما در حال انجام اصلاحات نهایی این تعرفه‌ها هستیم که برای تصویب و ابلاغ به شورای عالی بیمه ارسال شود. باید گفت هم‌اکنون بیمه‌های تکمیلی هر کدام تعرفه‌های مختلفی را استخراج کرده‌اند، اما با این اقدامات، برای هر خدمت عدد واحدی استخراج می‌شود.
بنابراین احتمالاً تعرفه‌ها با یک فرمول پیچیده و با جزئیات زیاد محاسبه می‌شوند. استفاده از این روش برای بخش خصوصی سخت نیست؟
خیر. چرا که فرمول‌هایی که نوشته شده‌اند بسیار ساده، دقیق و شفاف هستند و بسیاری از اجزا آن‌ها ثابت است. برای مثال، بر این اساس که یک خدمت چقدر زمان می‌برد و مواد مصرفی آن چقدر است، هزینه خدمات دندانپزشکی به‌راحتی محاسبه می‌شود.
چرا بعد از این همه اختلاف و بحث بر سر تعرفه‌های دندانپزشکی، اصلاح آن‌ها به‌تازگی شروع شده است؟ موانع این امر چه بوده است؟
همان‌گونه که عرض کردم، سال‌ها پیش در کشور ما عناوین درمان از کتاب یکی از ایالت‌های امریکا کپی‌برداری شده و حال چه درست بوده‌اند و چه غلط، نه تغییری کرده‌اند و نه خدمات جدید به آن‌ها اضافه شده است. من مطمئن هستم همکاران من در سال‌های گذشته می‌خواستند در این زمینه تغییراتی ایجاد کنند، اما کسی به آنان کمک نکرده است. تنها پاسخی که می‌توانم به این سؤال بدهم همین است.
قدم بعدی اتمام این کار کارشناسی، نظارت بر اجرای آن است. چگونه می‌توان بخش خصوصی را به اجرای این تعرفه‌ها مجاب کرد؟ آیا باید کار را مانند گذشته به شکایات مردمی سپرد؟
تا به حال، مشکل سیستم نظارتی ما این بوده است که بسیاری از خدمات دندانپزشکی تعرفه مشخصی نداشته‌اند و تنها هر یک از بیمه‌های تکمیلی، داوطلبانه برای آن‌ها تعرفه‌ای تعیین کرده بودند. بنابراین ملاک نظارت، تعرفه‌ای که نظام پزشکی یا بیمه تکمیلی یا دولت اعلام کرده بود قرار می‌گرفت، اما اگر در این مورد وحدت رویه ایجاد شود، سیستم نظارتی هم دقیق‌تر و آسان‌تر می‌شود.
تلاش ما بر این بوده است که نظر همه کارشناسان، از جمله انجمن‌های تخصصی، سندیکای بیمه‌ها، شورای آموزش دندانپزشکی و تخصصی و اداره سلامت دهان معاونت بهداشتی را در اعمال این تعرفه‌ها لحاظ کنیم. چرا که اگر می‌خواستیم این کار را مستقل انجام بدهیم، ممکن بود عده‌ای اعتراض کنند که درست کارشناسی نشده است، اما اگر این تعرفه‌ها به تصویب شورای عالی بیمه که سازمان نظام پزشکی، بیمه‌ها و وزارت بهداشت در آن عضو و نماینده دارند برسد، سیستم‌های نظارتی اعم از تعزیرات، قوه قضاییه، نظام‌پزشکی و وزارت بهداشت مجبور هستند به اتفاق آراء، رویه واحدی اتخاذ کنند.
اما چندگانگی مراجع نظارت بر تعرفه‌ها، باعث تشویش در این حوزه می‌شود.
نظر ما این است که مانند آنچه در پزشکی اتفاق افتاده است، تیمی متشکل از نظام‌پزشکی، سیستم قضایی و دانشگاه در سازمان نظام‌پزشکی تشکیل شود و اگر تخلفی صورت گرفت، به آن ارجاع شود تا تصمیم بگیرند که شخص متخلف را برای اعمال قانون به کدام مرجع قضایی معرفی کنند.
یکی از عواملی که سبب اغتشاش تعرفه‌های دندانپزشکی می‌شود، ورود شرکت‌های شبه‌بیمه‌ای به این حوزه است. مرجع رسیدگی به فعالیت این شرکت‌ها چه کسی باید باشد؟
شرکت‌های شبه بیمه‌ای مجوز خود را از وزارت بهداشت اخذ نمی‌کنند؛ بنابراین نظارت بر مجوز و فعالیت آن‌ها در حوزه فعالیت وزارت بهداشت نیست. تنها قسمتی که مربوط به ما می‌شود، تعرفه‌هایی کاذبی است که این شرکت‌ها اعلام می‌کنند.
اما این شرکت‌ها در درمان و سلامت مردم مداخله سوء می‌کنند.
اگر درمانگاه یا موسسه‌ای به طور مستقیم به درمان بپردازد، ما می‌توانیم بر کار آن نظارت کنیم، اما اگر کسی با تعدادی تبلیغات جذاب و فریب‌کارانه افراد را اغوا کند، چون هنوز وارد مرحله درمان نشده است، نظارت ما موضوعیتی پیدا نمی‌کند.
بنابراین در صورت مشاهده اعلام تعرفه‌های کاذب، اداره درمان وزارت بهداشت چه اقدامی انجام می‌دهد؟
ما این شرکت‌ها را به مراجع قضایی معرفی کرده‌ایم و گاهی تشخیص آن‌ها، این بوده است که این شرکت‌ها حق فعالیت ندارند. گاهی هم مشاهده می‌شود شخصی که کلینیک دندانپزشکی دارد، در کنار آن اقدام به تأسیس شرکت شبه بیمه‌ای تکمیلی می‌کند که در مواردی هم شرکت تعطیل شده، هم شخص مورد نظر جریمه شده و هم موضوع به هیات بدوی تخلفات نظام پزشکی ارجاع شده است.
با توجه به اینکه طرح تحول سلامت دهان دارای محدودیت بودجه است و از طرف دیگر، وزارت بهداشت تمایل دارد سهم بخش دولتی را در ارائه خدمات دندانپزشکی افزایش دهد، این بودجه چگونه تأمین خواهد شد؟
سیاست وزارت بهداشت این است که در بیمارستان‌ها و کلینیک‌های تخصصی دولتی که هم‌اکنون موجود هستند و اعلام آمادگی کرده‌اند و در ضمن از فضای لازم برخوردارند، محل‌هایی برای استقرار یونیت و تجهیزات مشخص شوند که در حال حاضر در مرحله تجهیز و آماده‌سازی آن‌ها هستیم تا همکاران با تعرفه دولتی خدمات دندانپزشکی ارائه کنند. به این شکل قصد داریم تا پایان سال آینده، ارائه خدمات دندانپزشکی را در بخش دولتی، از بین ۵ تا ۷ درصد به ۲۰ تا ۲۵ درصد برسانیم.
همچنین درنظر داریم خدمات دندانپزشکی ۲۴ ساعته را با الویت خدمات اورژانس و با تعرفه دولتی ارائه کنیم. این برنامه ابتدا در ۴۰ تا ۶۰ نقطه در کشور شروع می‌شود و جهت حضور دندانپزشک مقیم در شب یا روز تعطیل، مانند پزشک مقیم در بیمارستان‌ها حق‌الزحمه مقیمی پرداخت خواهد شد.
منبع: دندانه
